UVOD
Po več desetletni prepovedi se konoplja ponovno vrača v uporabo v številne veje medicine, tudi v onkologijo. V Oknu, januarja 2017 (letnik 31, št 1., 2017), je bil objavljen najin informativni prispevek o medicinski konoplji in o pomenu njenih zdravilnih učinkovin. Tokratni članek je njegovo dopolnilo. Poudarek je na značilnostih napredovale rakave bolezni, na ovirah za redno klinično uporabo konoplje/ kanabinoidov in na zakonodaji. V zadnjem obdobju je bilo objavljenih tudi več prispevkov v sredstvih javnega obveščanja, iz katerih je bilo razvidno, da je zdravljenje s kanabinoidnimi zdravili na žalost še vedno povezano z napačnimi informacijami in pojmovanji.
ZNAČILNOSTI RAKA
Rak nastane, ko dobijo celice (zaradi spremembe DNA, itd.) nove lastnosti:
▶ nekontrolirano deljenje/razmnoževanje (proliferacija),
▶ sposobnost selitve po telesu (metastaziranje),
▶ izgradnjo lastne oskrbe s krvjo (angiogeneza).
Iste vrste rak lahko nastane z različnimi mutacijami, zato imajo celice različno izražene receptorje.
To je tudi eden od razlogov, da ima isto zdravilo pri različnih bolnikih z isto vrsto raka lahko zelo različno učinkovitost.
Zdravljenje tako osnovne bolezni kot simptomov zato vedno vključuje več pristopov zdravljenja in znotraj farmakološkega pristopa več učinkovin.
NAPREDOVALA RAKAVA BOLEZEN
O napredovali rakavi bolezni govorimo, ko primarni rak dobi sposobnost selitve po telesu, na druge organe. Krovna varovalna vloga imunskega in endokanabinoidnega sistema se ruši, prihaja do številnih sistemskih simptomov, ki povzročajo splošno prizadetost organizma. Značilnost teh simptomov je, da se pojavljajo v svežnjih in so v medsebojni odvisnosti. Na primer: bolečino običajno spremlja izguba telesne teže, nespečnost, depresija, upad miselnega delovanja (kognitivni upad) in kronična utrujenost.
Pri nastanku teh simptomov ima pomembno vlogo proces sistemskega kroničnega rakavega vnetja. Povzroči ga vpliv tumorskih celic na imunski sistem in ima nezaželeno vlogo pri nadaljnjem poteku rakave bolezni.
Sistemsko kronično vnetje je ena glavnih značilnosti napredovale rakave bolezni. Med vnetnim odzivom tako imunski sistem kot tumorske celice izločajo citokine (provnetne in prokahektične). Ti povzročajo številne raznolike (telesne in psihološke) simptome. Posledica sistemskega vnetja je tudi pospešena tumorska rast in slabša odzivnost na protitumorsko zdravljenje.
Zdravljenje tako osnovne bolezni kot simptomov praktično vedno vključuje več pristopov, znotraj farmakološkega pristopa pa tudi več učinkovin. Zdravljenje je torej multimodalno.
Cilj zdravljenja napredovale rakave bolezni je zagotavljanje čim boljše kakovosti življenja, kar dosežemo z optimalnim obvladovanjem telesnih simptomov in lajšanjem psihičnih, socialnih ter duhovnih stisk.
Medicinska konoplja je pripravek iz rastline konoplja (načeloma sušeni cvetovi, lahko tudi drugi deli rastline), ki vsebuje številne kanabinoide in tudi druge zdravilne učinkovine.
Najbolj prisotna in najbolj raziskana sta dva kanabinoida:
▶ THC – tetrahidrokanabinol in
▶ CBD – kanabidiol.
Pri medicinski konoplji in rastlinskih pripravkih konoplje za rekreativno uporabo gre za isto rastlino. Razlika je, da prva ustreza zahtevanim farmacevtskim standardom. Vsebnost glavnih kanabinoidov (THC, CBD) je znana in konstantna. Gojena je v strokovno nadzorovanih nasadih; prav tako so strogo nadzorovane njena proizvodnja, priprava in uporaba. Bolnikom je na voljo le na zdravniški recept.
Konoplja za zdravljenje resnih bolezni naj se ne znajde v rokah laikov.
ZDRAVLJENJE S KANABINOIDI
Kanabinoide uporabljamo za zdravljenje simptomov napredovale rakave bolezni kot dopolnilo k uveljavljenim zdravilom (angl. add-on therapy) za povečanje njihovih zdravilnih učinkov in za zmanjšanje njihovih neželenih učinkov pri izbrani skupini bolnikov:
▶ za bolnike na standardnem zdravljenju s težje obvladljivimi simptomi in/ali
▶ če klasično zdravilo povzroči nesprejemljive neželene učinke.
Čeprav imamo za večino simptomov že zdravila, ki imajo močnejši učinek kot kanabinoidi, ta niso učinkovita pri vseh bolnikih (neučinkovita so pri približno 30 % bolnikov). Če h klasičnim zdravilom dodamo kanabinoide, slednji povečajo učinek zdravil (npr. izboljša se učinek klasičnih zdravil za blaženje slabosti/ bruhanja) ali pa omogočajo enak učinek ob zmanjšanju odmerka klasičnega zdravila, kar posledično zmanjša neželene učinke. Ti so pri uporabi klasičnih zdravil velikokrat spregledani in so lahko veliko hujši kot pri kanabinoidih. Med kanabinoidi in klasičnimi zdravili ni interakcij, izjema so antipsihotiki in alkohol.
Kanabinoidi poleg blaženja simptomov tudi zavirajo sistemsko rakavo vnetje, ki je ključni vzrok za nastanek simptomov, za razliko od večine klasičnih zdravil za simptomatsko zdravljenje. Poleg tega zmanjšanje rakavega vnetnega odgovora lahko omejuje tumorsko rast.
KANABINOIDI GLEDE NA IZVOR
Kanabinoidi se ne nahajajo samo v konoplji. Glede na izvor poznamo:
▶ endokanabinoide, ki nastajajo v našem telesu; endokanabinoidi in kanabioidni receptorji v našem telesu skupaj sestavljajo endokanabinoidni system,
▶ fitokanabinoide, ki so prisotni v rastlinah (predvsem v konoplji),
▶ sintezne kanabinoide, ki jih umetno proizvajamo v laboratoriju.
VRSTE PRIPRAVKOV S KANABINOIDI
Pripravki s fitokanabinoidi:
Nemedicinski/rekreativni pripravki – vsebnost kanabinoidov je načeloma samo približno znana:
1. posušeni cvetovi konoplje (marihuana),
2. smola cvetov konoplje (hašiš),
3. hašiševo olje – koncentriran pripravek kanabinoidov iz cvetov konoplje,
4. drugi pripravki (maslo itd.).
Medicinski pripravki:
5. medicinska konoplja – integralni pripravek iz cvetov konoplje, ki dosega določene farmacevtske standarde,
6. druga zdravila s fitokanabinoidi v obliki tablet, pršil itd.
Pripravki z zanemarljivo vsebnostjo kanabinoidov:
7. konopljino olje – olje iz semen industrijske konoplje v prosti prodaji.
Pripravki s sinteznimi kanabinoidi:
8. večinoma se uporabljajo analogi fitokanabinoidov THC-ja in CBD-ja.
PRAVILA (SPECIFIKE) ZDRAVLJENJA S KANABINOIDI
Novejše strokovne ugotovitve so pokazale, da imajo kanabinoidi kot zdravilo nekaj »posebnosti«, specifik, ki jih je treba upoštevati za učinkovito dosego njihovega zdravilnega učinka:
▶ Kanabinoidi kažejo medsebojno pozitivno povezanost – nalaganje – t. i. »entourage«- učinka. Pri izbiri kanabinoidnega zdravila izberemo tisto, ki vsebuje vsaj dva kanabinoida (THC, CBD), saj ima njuna kombinacija močnejši zdravilni učinek in manj neželenih učinkov kot vsak kanabinoid posamezno. CBD tako poveča učinek THC proti slabosti/bruhanju in bolečini (antiemetične in analgetične učinke) itd., hkrati pa blaži njegove neželene psihoaktivne učinke in motnje srčnega ritma.
▶ Kanabinoidi delujejo na novo farmakološko tarčo − na kanabinoidne receptorje, ki se nahajajo v našem telesu in so del endokanabinoidnega sistema, ki je do sedaj v medicini še neizkoriščen. Posledično (dodana tarča) se medsebojno dopolnjujejo z mnogimi klasičnimi zdravili (povečajo učinek klasičnih zdravil).
▶ Kanabinoidi hkrati blažijo več simptomov napredovale rakave bolezni, tako telesne kot tudi psihične: kronično bolečino, nevropsihološke motnje (tesnobnost, motnje spanja, posttravmatska stresna motnja), slabost, bruhanje, izgubo apetita, sindrom anoreksija−kaheksija.
▶ Med bolniki obstaja velika individualna razlika v biološki uporabnosti in v optimalnem zdravilnem odmerku. Posameznemu bolniku prilagojen, individualni zdravilni odmerek določimo s postopnim višanjem količine kanabinoidov do želenega zdravilnega učinka (titracija). Optimalni odmerek je tisti, pri katerem so neželeni učinki še sprejemljivi, ne motijo dnevne aktivnosti, objektivni in subjektivni pokazatelji učinkovitosti zdravljenja pa so pozitivni.
ZAKONODAJA / DOSTOPNOST
Slovenija ima za uporabo kanabinoidov v medicini sodobno zakonodajo, ki poleg sinteznih in fitokanabinoidov dovoljuje tudi uporabo medicinske konoplje. Ni pa še zagotovljena stalna oskrba lekarn s konopljinimi pripravki za nemoteno izvajanje zdravljenja. Prav tako še niso sprejeti zakoni, ki bi omogočili gojenje medicinske konoplje v Sloveniji.
V Sloveniji sta na voljo sintezna kanabinoida CBD in THC, ki se izdajata v lekarnah na zdravniški recept. Obe zdravili se predpisujeta v obliki magistralnega recepta, kot peroralne kapljice. Nabava medicinske konoplje je možna z urgentnim uvozom (t. i. sočutna uporaba).
OVIRE
▶ Konopljo še vedno spremlja stigma neučinkovitega zdravila − nevarne droge. Pri odgovornih so prisotni predsodki in zastarele ideološke ovire, kar postavlja pod vprašaj sprejeto sodobno zakonodajo, saj ni izkoriščena. Nobena do sedaj vložena prošnja za Dovoljenje za promet z medicinsko konopljo še ni bila odobrena, ker nobena še ni zadostila neskončnim birokratskim zahtevam.
▶ Tudi v zdravniških krogih sodobna zakonodaja ni bila posebno odmevna. Znanje zdravnikov in zdravstvenih delavcev je še vedno pomanjkljivo; ni nobenega sistematičnega izobraževanja, prav tako je tema le površno pokrita ali celo odsotna v programih medicinskih in zdravstvenih fakultet (v anketi, izvedeni med zdravstvenimi delavci 2015, jih je več kot 90 % odgovorilo, da na tem področju potrebujejo več znanja). Manjkajo strokovna priporočila za uporabo kanabinoidnih zdravil. Zdravniki so zato v dobronamerni zaskrbljenosti glede možne nevarnosti neželenih učinkov zadržani do predpisovanja kanabinoidnih zdravil.
▶ Na odločanje in sedanjo klinično uporabo kanabinoidov še vedno vplivajo ugotovitve starejših kliničnih raziskav, ki so ocenjevale zdravilni učinek kanabinoidnih zdravil v primerjavi z obstoječimi klasičnimi zdravili in niso pokazale večjega zdravilnega učinka kanabinoidov. Danes tako še vedno vzdržujejo mnenje, da je uvajanje kanabinoidnih zdravil nepotrebno, ker so na voljo učinkovitejša klasična zdravila. Pri tem so spregledani neželeni učinki teh zdravil, ki so velikokrat neprimerljivo hujši kot pri kanabinoidih, in dejstvo, da pri hudih kroničnih boleznih praktično nobeno zdravilo ni učinkovito pri vseh bolnikih z enako indikacijo, zato so zelo pomembna tudi dopolnilna zdravila.
▶ Novejše primerjalne klinične študije o dopolnilnem zdravilnem potencialu kanabinoidov ugotavljajo boljše obvladovanje simptomov in zmanjšano jakost neželenih učinkov klasičnih zdravil ob dodatku kanabinoidnih zdravil (konoplje). Npr. v letos objavljeni študiji, v katero je bilo vključenih skoraj 3000 bolnikov z napredovalo rakavo boleznijo, so ugotovili, da je medicinska konoplja v paliativni medicini zdravilo, ki ga bolniki dobro prenašajo in predstavlja učinkovito ter varno možnost za uspešnejše obvladovanje številnih simptomov napredovale rakave bolezni (Schleider et al., 2018, EJIM).
▶ Razprava o vpeljavi konoplje v medicino pa ne sme biti nikakor pogojena z diskusijo o pravnem stanju njene uporabe izven medicine.
ZAKLJUČNE MISLI
Rakava bolezen je heterogena, zato zdravljenje tako osnovne bolezni kot simptomov vedno vključuje več pristopov in znotraj farmakološkega pristopa več učinkovin hkrati. Zdravljenje je multimodalno. Zdravilne učinkovine konoplje predstavljajo pomembno dopolnilo k obstoječemu naboru klasičnih zdravil in povečajo možnost za optimalno obravnavo simptomov. Raziskave so nedvoumno dokazale konopljinih vpliv na rakavo rast in potek bolezni, njen pomen pri zdravljenju in pri izboljšanju kakovosti življenja pri izbrani skupini bolnikov. Uporaba celotne rastline (medicinske konoplje) je bolj učinkovita kot uporaba posameznih kanabinoidov, ker vsebuje ves spekter biološko aktivnih spojin. Učinkovita zdravilna doza je zelo individualna in ima velik razpon − od bolnika do bolnika se zelo razlikuje. Obravnava s kanabinoidnimi zdravili je individualna (»ukrojena«). Ves čas zdravljenja je potreben zdravniški nadzor nad učinkovitostjo zdravljenja, neželenimi učinki in nad potekom rakave bolezni. Slovenija ima za uporabo kanabinoidov v medicini sodobno zakonodajo. Klinično uporabo pa še vedno spremlja zastarela stigma neučinkovitega zdravila in nevarne droge.
prim. Josipina Ana Červek, dr. med. in Vesna Červek, dr. med.
Vir: revija Okno, Letnik 32, številka 2, 2018
MEDNARODNA TELEFONSKA