Po podatkih Registra raka RS je pri nas za rakom dojk v letu 2021 zbolelo 1.495 bolnikov, od katerih je bilo 13 moških. Pojavnost v zadnjih desetletjih narašča. Po napovedih naj bi v prihodnosti zbolela vsaka osma ženska. Najpogosteje zbolevajo ženske med 50. in 70. letom. Kljub večjemu obolevanju se zadnja leta smrtnost zaradi te bolezni v razvitem svetu zmanjšuje. Razloga za to sta organizirano iskanje raka pri najbolj ogroženih ženskah, t. i. presejanje in uvajanje novih učinkovitejših načinov zdravljenja. Petletna preživetja brez ponovitve bolezni – zbolelih med letoma 2013 in 2017, je bilo 88-odstotno. Petletno čisto preživetje bolnic z rakom dojk se je med letoma 1997 in 2016 povečalo za 10 odstotnih točk.

Dojka –
je parni organ, sestavljen iz mlečnih žlez, maščobe in veziva. V vsaki dojki je 15–20 žleznih režnjev, v katerih so v drobnih mešičkih mlečne žleze. Iz režnjev vodijo izvodila v prsno bradavico. Prostor med režnji in izvodili izpolnjuje maščobno in vezivno tkivo, kjer potekajo mezgovnice, žile in živci.

Mezga (limfa) –
je bistra, belorumena tekočina, ki obliva celice, jih preskrbuje s hrano, vodo in kisikom, odnaša pa snovi, ki nastanejo pri presnovi. Zbira se v tankih žilah mezgovnicah, po njih potuje skozi bezgavke nazaj v kri.

Bezgavke –
so drobne žleze, ki kot sito precedijo mezgo. Kadar rakave celice prodrejo v mezgovnice, se najprej ustavijo v bezgavkah, ki so v pazduhi (10–40), nad ključnico in v prsni votlini ob prsnici. Ko se rak dojk širi po limfi, se celice najprej ustavijo v eni od bezgavk v pazduhi, t. i. varovalni bezgavki.

Kako nastane rak dojk

Rak dojk najpogosteje vznikne v žleznih izvodilih (duktusih) ali žleznih režnjih (lobulih), ki jih sestavljajo žlezni mešički (lobolusi). Rak dojk je lahko neinvaziven in invaziven.

• Neinvazivni rak dojke je najzgodnejša oblika in praviloma ne tvori tipnega tumorja. Če zraste v žleznih izvodilih, ga imenujemo duktalni karcinom in situ (DCIS), če pa zraste v žleznih režnjih, ga imenujemo lobularni karcinom in situ (LCIS).
• Invazivni rak dojke nastane takrat, ko rakave celice prodrejo v stromo dojke (prostor med režnji in izvodili, ki ga izpolnjuje maščobno in vezivno tkivo), od koder se lahko razširijo po limfi in krvi v druge organe.

Če vznikne v mlečnih izvodilih, kar je najpogosteje, ga imenujemo invazivni duktalni karcinom, če pa vznikne v režnjih, ga imenujemo invazivni lobularni karcinom.

Druge oblike raka dojk so redke.

Izpostavljenost enemu ali več dejavnikom tveganja poveča verjetnost za razvoj raka dojk, ne pomeni pa gotovega razvoja raka dojk. Najpomembnejši dejavniki tveganja so, poleg spola in starosti, tudi reproduktivni, hormonski in genetski dejavniki ter dejavniki življenjskega sloga.

Dedni dejavniki – večje tveganje za zbolevanje imajo ženske, če je v njihovih družinah že rak (dojk, jajčnikov, debelega črevesa ali prostate). Znani in določljivi so že nekateri geni, ki pomenijo večjo dedno obremenjenost, to sta gena BRCA1 ali BRCA2.

Reproduktivni dejavniki – nerojevanje, pozen prvi porod (po 30. letu), nedojenje, (dojenje dlje kot eno leto zmanjšuje nevarnost raka dojk), dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tablet pred prvim porodom ali nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi. Bolj ogrožene so tudi tiste ženske, ki so dobile prvo menstruacijo pred 12. letom in jo izgubile po 50. letu.

Dejavniki življenjskega sloga –  med nevarnostnimi dejavniki življenjskega sloga so najpomembnejši uživanje alkohola, debelost po menopavzi in telesna nedejavnost.

Med dejavniki tveganja je tudi predhodni rak dojk.

V prihodnosti lahko pričakujemo še nadaljnje večanje zbolevanja, zato je zelo pomembno, da raka odkrijemo zgodaj in s tem zvečamo možnosti ozdravitve. Za zgodnje odkrivanje priporočamo redno samopregledovanje in presejanje z mamografijo. Kot pri preprečevanju in obvladovanju velikega števila bolezni je tudi pri raku dojk pomemben zdrav življenjski slog, ki vključuje uravnoteženo prehrano in redno telesno gibanje.

Samopregledovanje

Pomembno je redno samopregledovanje dojk enkrat mesečno, za tiste, ki imajo redno menstruacijo je pregled najbolje opraviti 7.–10. dan po menstruaciji. Redno samopregledovanje bi moralo preiti vsaki ženski v navado. Vzemite si čas pri kopanju v kadi, ali pod prho, z namiljeno roko boste najlaže zatipale kakršnekoli spremembe. V primeru, da zatipate spremembe v dojkah, je potreben takojšen obisk zdravnika.

Presejanje z mamografijo

Presejanje ali preventivna mamografija pomeni slikanje žensk brez bolezenskih znakov v dojkah v rednih časovnih razmakih z namenom zgodnjega odkrivanja bolezenskih sprememb. Po 50. letu priporočamo slikanje na 2 leti. Od 40.–50. leta pa le po presoji zdravnika, predvsem pri ženskah z družinsko obremenjenostjo.

Pozor!

Če boste prejeli pisno vabilo na organizirano presejanje v okviru programa DORA (Državni presejalni program za raka dojk), ki zajema ženske med 50. in 69. letom, se ga vsekakor udeležite.

Tipna zatrdlina v dojki je najpogostejši znak.

Drugi znaki, ki lahko pomenijo raka so ugreznjena bradavica, krvavkast izcedek iz dojke in sprememba kože (pomarančasta in rdečina). Prvi znak so lahko tudi povečane bezgavke v pazduhi. Ob pojavu kateregakoli od teh znakov se nemudoma posvetujte z zdravnikom, ki bo z ustreznimi diagnostičnimi postopki izključil ali potrdil raka. Vedeti pa morate, da so spremembe v dojkah zelo raznolike in vsaka sprememba še zdaleč ni rak.

Benigne spremembe

ali nerakave (mastopatije, ciste, fibroadenomi, papilomi, fibroze, vnetja in kalcinacije) so na srečo veliko bolj pogoste in niso nevarne. Lahko pa povzročajo različne nelagodnosti; nekatere, kot npr. vnetja in posamezne benigne tumorje, je potrebno tudi zdraviti.

Rak dojke

se tako klinično kot mamografsko kaže na več različnih načinov. Znaki so odvisni predvsem od velikosti, načina rasti, histološkega tipa, oz. od vrste tkiva, iz katerega se razvije. Rak, ki je večji od 1 cm, je običajno že klinično tipen, posebno če se nahaja bliže površini dojke. Manjši raki so vidni le na mamografskih posnetkih.

Znaki razširjene bolezni

se pokažejo v primeru, da se je rak dojke že razširil v oddaljene organe; najpogostejši so splošno slabo počutje, utrujenost, hujšanje, bolečine v kosteh, suh dražeč kašelj ter glavobol z bruhanjem in motnjami vida.

Klinični pregled

Klinični pregled dojk opravi zdravnik, ki pregleda in z otipom sistematično razišče dojke in bezgavčne lože v pazduhah in nad ključnico. Tako zazna ev sumljive zatrdline oz. spremembe.

Slikovne diagnostične preiskave

• Mamografija je osnovna slikovna diagnostična preiskava za odkrivanje bolezenskih sprememb v dojkah. To je metoda slikanja dojk z rentgenskimi žarki.
• Ultrazvočna preiskava in magnetnoresonančna tomografija (MRT) sta dopolnilni preiskavi.

Biopsija je preiskava, pri kateri iz tumorja odvzamemo tekočino ali tkivo.
Tkivo lahko odvzamemo iz spremembe, ki jo zdravnik tipa pod prsti ali iz netipne spremembe, ki je bila vidna na mamografiji, ultrazvoku ali drugi slikovni preiskavi. V slednjem primeru naredi zdravnik ultrazvočno ali rentgensko vodeno biopsijo. To pomeni, da preiskavo (odvzem celic oz. tkiva) izvaja pod kontrolo ultrazvoka ali rentgena.
Vrste biopsij so:

• apiracijska biopsija s tanko iglo, s katero zdravnik posrka celice iz sumljivega področja v dojki;
• aspiracijska biopsija z debelo iglo, kjer se odvzame stebriček tkiva iz tumorja in
• kirurška biopsija, ko kirurg z operacijo izreže sumljivo spremembo v dojki.

Patohistološki pregled na biopsiji odvzetega tkiva ali pri operaciji odstranjenega tumorja naredi zdravnik-patolog.

Pri patohistološkem pregledu se ugotavlja, kakšne so lastnosti tumorja:
invazivnost, velikost, tip tumorja, diferenciranost, prisotnost hormonskih receptorjev (estrogenskih in progesteronskih), prisotnost receptorja ali prevelika izraženost gena za rastni dejavnik tipa2 (HER2), prisotnost invazije rakavih celic v krvne ali limfne žile v tumorju, proliferacijski dejavnik MIB-1.

Najpogostejše oblike

V dojkah najpogosteje vznikne rak iz žleznega epitela (duktalni in lobularni karcinom), ki je lahko invazivni rak ali in situ (prodira v okoliško tkivo, oz. ne). Lahko se pojavijo tudi drugi raki, limfomi in sarkomi.

Opredelitev stadija

Stadij bolezni določajo velikost tumorja, velikost pazdušnih bezgavk in oddaljeni zasevki.
V primeru, da je bolezen omejena na dojko in pazdušne bezgavke, govorimo o operabilnem raku. Če rak že vrašča v kožo dojke in/ali prsno steno in/ali so v pazduhi prisotni obsežni paketi bezgavk govorimo o lokalno napredovalem raku dojk. O razsejanem (metastatskem) raku dojk pa govorimo, ko so prisotni zasevki v oddaljenih organih.

Zdravljenje raka dojk je multidisciplinarno, s kirurškimi, obsevalnimi in sistemskimi metodami. Pristop je odvisen od podtipa raka dojk, razširjenosti bolezni in številnih drugih dejavnikov kot so starost bolnice, njeno menopavzno stanje, lokacija in značilnosti tumorja.

• Zdravljenje neinvazivnega raka je zgolj operativno. To pomeni, da ga zdravimo samo lokalno z operacijo.
• Zdravljenje invazivnega raka je običajno kombinirano in večinoma zajema kirurško odstranitev tumorja, obsevanje in eno izmed vrst sistemskega zdravljenja.

Kirurško zdravljenje

Pri tipnih tumorjih kirurg odstrani tumor z varnostnim plaščem okoliškega zdravega tkiva. Obseg operacije je odvisen od velikosti in lege tumorja. Če je tumor prevelik, da bi bila možna odstranitev samo dela dojke, je potrebno odstraniti celo dojko (mastektomija).

Pri invazivnih rakih je potrebno odstraniti prvo drenažno bezgavko v pazduhi (varovalna ali sentinel-bezgavka). Če v njej ni zasevkov, pazdušnih bezgavk ni potrebno odstraniti. Če pa so zasevki, je potrebno odstraniti vse pazdušne bezgavke.

Pri neinvazivnih tumorjih poseg na pazdušnih bezgavkah ni potreben.

Če je potrebna odstranitev cele dojke, se bolnica lahko odloči za takojšnjo kirurško rekonstrukcijo dojke. Ta je lahko takojšnja po odstranitvi dojke ali pa pozneje, po zaključenem obsevalnem in/ali sistemskem zdravljenju. Rekonstrukcija je možna bodisi s prenesenim režnjem lastnega tkiva bodisi s protezo.

Obsevanje

Obsevanje je način zdravljenja raka z visokoenergijskimi žarki. Namen zdravljenja z obsevanjem omejenega raka dojke je uničenje rakavih celic, ki lahko ostanejo v dojki ali prsni steni po kirurški odstranitvi tumorja.

Obsevanje dojke je potrebno skoraj vedno, ko se pri operaciji odstrani samo del dojke, in včasih tudi po odstranitvi cele dojke.

Včasih je potrebno tudi obsevanje nadključnične bezgavčne lože.

Zdravljenje z obsevanjem načrtuje in vodi zdravnik radioterapevt. Traja 4–7 tednov po 5 dni v tednu.

Sistemsko zdravljenje

pomeni uporabo učinkovin, ki delujejo na vse rakave celice v telesu. Glede na to, kdaj bolnica prične z zdravljenjem ločimo:

• dopolnilno ali adjuvantno sistemsko zdravljenje, ki sledi odstranitvi tumorja, in
• neoadjuvantno ali predoperativno sistemsko zdravljenje, ki ga prejme pred operacijo.

Sistemsko zdravljenje ima pomembno mesto tudi v zdravljenju razširjenega (metastatskega) raka dojke.

Izbira sistemskega zdravljenja temelji predvsem na bioloških značilnostih tumorja in obsegu bolezni. Upoštevati je treba tudi starost bolnice, menopavzni status, splošno stanje in spremljajoče bolezni.

Vrste sistemskega zdravljenja:

• Kemoterapija je zdravljenje s citostatiki, ki zaustavijo rast in razmnoževanje tumorskih celic. Kemoterapija je najučinkovitejša pri hitro rastočih, slabo diferenciranih rakih. Daje se v ciklusih, navadno na 3 tedne, zdravljenje traja 4–6 mesecev.
  Če se bolezen po predhodnem dopolnilnem zdravljenju razširi v oddaljene organe, se kemoterapija v drugačni sestavi lahko večkrat ponovi. Za zdravljenje raka dojke je na voljo cela vrsta učinkovitih citostatikov.
• Hormonsko zdravljenje je nepogrešljivo pri zdravljenju hormonsko odvisnih rakov, kakršne ima tri četrtine pomenopavznih in dve tretjini predmenopavznih bolnic z rakom dojke.
  Izbor hormonskega zdravljenja je odvisen od:
  starosti in menopavznega stanja, lastnosti tumorja, predhodnega hormonskega zdravljenja, predhodnih bolezni (npr. prebolela tromboza, pljučna embolija), pridruženih bolezni (npr. bolezni srca in ožilja), kostne gostote, želja bolnice.
  V dopolnilnem zdravljenju bolnice prejemajo hormonsko terapijo najmanj 5 let. Pri zdravljenju razširjene bolezni lahko dosežemo večletne zazdravitve.
• Tarčno zdravljenje delujejo na določen gen ali protein, ki ima pomembno vlogo v preživetju, rasti, delitvi, invaziji in metastaziranju rakavih celic. Pri raku dojke je taka tarča receptor HER2, ki je prekomerno izražen pri približno petini bolnic z rakom dojk. V dopolnilnem zdravljenju te bolnice prejemajo anti-HER2, to je zdravilo trastuzumab na 3 tedne 1 leto.
  Pri bolnicah, ki imajo razširjeno bolezen, pa lahko to ali drugo anti-HER2 zdravilo lapatinib prejemajo tudi več let, dokler zadržuje napredovanje bolezni.

Stranski učinki in posledice so odvisni od načina zdravljenja, pri bolj agresivni terapiji so lahko tudi posledice hujše.

Operativno zdravljenje

Neželeni učinki kirurškega zdravljenja so spremenjena telesna podoba, lahko bolečine v predelu prsne regije in otekanje roke v primeru odstranitve pazdušnih bezgavk. Za korekcijo telesnih sprememb priporočamo rekonstrukcijo dojke z lastnim tkivom ali vsadkom. Rekonstrukcijo lahko načrtujemo že pred mastektomijo, lahko se naredi sočasno – takoj po mastektomiji, ali pa kasneje kadarkoli se odločite zanjo.
Limfedem roke – nastane pri 5–10 % bolnic, nevarnost je večja pri tistih, ki imajo odstranjene vse pazdušne bezgavke. Oteče lahko cela roka, ali pa samo njen del. Nastajati začne čez 1–2 meseca po operaciji ali kasneje, čez leto ali več.

Obsevanje

Ob uporabi sodobnih metod obsevanja so neželeni učinki redki. Med obsevanjem se lahko pojavijo opeklinam podobne spremembe obsevane kože. Koža v tem predelu lahko ostane porjavela in zadebeljena.

Kemoterapija

Najpogostejši takojšen neželen učinek je zavora delovanja kostnega mozga s posledično nagnjenostjo k okužbam, utrujenost, splošno slabo počutje ter spremembe kože in sluznic. Slabost in bruhanje, ki sta bila včasih zelo pogosta in neprijetna neželena učinka, lahko danes s pravilno uporabo učinkovitih zdravil zelo omilimo.

Kasne posledice so lahko kronična utrujenost, motnje koncentracije in spomina, izguba fertilnosti in prezgodnja menopavza.

Hormonsko zdravljenje

Prezgodnja menopavza in z njo povezane težave so najpomembnejši neželen učinek hormonskega zdravljenja raka dojk.

Rak dojk je eden izmed najbolj obvladljivih rakov. Po končanem zdravljenju bolnice hodijo na kontrolne obiske zaradi ugotavljanja morebitne ponovitve bolezni in pregleda druge dojke. Ugotavljajo se tudi morebitne kasne posledice zdravljenja. Kontrolni obisk zajema anamnezo morebitnih novih težav, klinični pregled in mamografijo.

Tudi za ponovitev bolezni velja, da je zgodnje odkrivanje zelo pomembno, saj daje boljše možnosti zazdravitve. Zato mora biti vsaka bolnica pozorna na bolezenske znake. Če se pojavijo (spremembe na drugi dojki ali dolgotrajne, stalne bolečine v kosteh, suh dražeč kašelj, pomanjkanje teka, hujšanje, glavobol in bruhanje) pa naj takoj obišče svojega izbranega zdravnika. Pregled pri onkologu in dodatne preiskave bodo izključili ali potrdili ponovitev bolezni.

Lokalna ponovitev

V primeru, da se bolezen ponovi v dojki ali v prsni regiji je potrebno ponovno lokalno zdravljenje, ki obsega popolno odstranitev dojke, oziroma tumorja ter obsevanje.

Metastaski rak dojk

Zdravljenje bolezni, ki se je razširila v oddaljene organe, je sistemsko. Razsejani rak dojk je pri večini bolnic zazdravljiva, kronična bolezen. Z ustrezno uporabo hormonskih zdravil, citostatikov ter bioloških zdravil, lahko dosežemo večletne zazdravitve bolezni ob dobri kakovosti življenja.

Onkološki inštitut Ljubljana