Kožni melanom
Melanom je oblika kožnega raka, ki se razvije iz celic kože, specializiranih za tvorbo melanina (melanociti). Najpogosteje se pojavi nenadoma kot nepravilno črno, rjavo ali rožnato znamenje ali pa prične že obstoječe znamenje rasti in spreminjati obliko ter barvo.
Pravočasno odkrit kožni melanom je najpogosteje povsem ozdravljiv.
Najpogostejša oblika je povrhnje rastoči melanom (angl. superficial spreading melanoma) in predstavlja 70 % vseh kožnih melanomov; običajno se razvije iz že obstoječega znamenja.
Nodularni melanom je druga najpogostejša oblika; predstavlja 15 do 30 % vseh kožnih melanomov in raste znatno hitreje kot povrhnje rastoči.
Lentigo maligni melanom predstavlja 4 do 10 % vseh kožnih melanomov; pojavi se v obliki velike neenakomerno obarvane pege, najpogosteje na ženskem obrazu po 50. letu starosti; raste počasi in redko zaseva.
Akralni lentiginozni melanom predstavlja zgolj 2 do 8 % vseh kožnih melanomov svetlopoltih; pojavlja se na dlaneh, podplatih ali pod nohtom.
Med druge oblike melanoma sodita tudi sluznični melanom in očesni melanom (melanom konjunktive, uvealni melanom).
Epidemiologija kožnega melanoma
Za kožnim melanomom je v zadnjem letu zbolelo 566 oseb, med njimi 295 moških in 261 žensk. Incidenčna stopnja bolezni je v zadnjem desetletnem obdobju rastla za 2,4% letno. Največji delež bolnikov je starih med 50 in 74 let. Diagnoza ni nikoli postavljena brez mikroskopske potrditve tumorja. Med vsemi potrjenimi primeri je najpogostejša histološka vrsta površinsko rastoči melanom. Bolezen se v skoraj polovici primerov pojavi na trupu, pri 20 – 25 odstotkov bolnikov je bolezen vzniknila na spodnjem udu, pri 13 – 18% pa na zgornjem udu. Na obrazu se je pojavila pri približno 7 odstotkih. Skoraj vsi bolniki so bili ob prvem zdravljenju operirani.
Sončni žarki oziroma s sončnimi žarki povzročene poškodbe kože so najpomembnejši dejavnik tveganja. Enako kot sončni žarki so nevarni tudi žarki solarija.
Poleg izpostavljenosti sončnim žarkom povečajo tveganje za nastanek kožnega melanoma naslednji dejavniki:
- svetla polt; svetlopolte osebe modrih oči imajo večje tveganje za nastanek melanoma; svetli ali rdeči lasje; koža, ki je na soncu hitro opečena,
- številna melanocitna znamenja,
- sindrom atipičnih melanocitnih znamenj,
- družinski član ali več članov, ki so zboleli za kožnim melanomom,
- že zdravljen kožni melanom.
Vsi, ki imajo katerega od dejavnikov tveganja, seveda ne zbolijo za kožnim melanomom. Kljub temu pa svetujemo posvet z družinskim zdravnikom ali dermatologom, če ocenjujete, da za vas veljajo našteti dejavniki tveganja.
Nasveti za zmanjšanje tveganja za nastanek kožnega melanoma
Dokazano je, da UV-žarki povzročajo kožnega raka in staranje kože. UV-žarkom ste izpostavljeni tudi v solariju, tudi ti žarki vašo kožo poškodujejo in lahko povzročijo nastanek kožnega raka. Da bi kožo zaščitili pred UV-žarki, svetujemo naslednje:
- Izogibajte se izpostavljenosti soncu med 10. in 16. uro, ko je UV-indeks najvišji. UV-indeks lahko dnevno preverite na spletni strani meteo.arso.gov.si
- Ne uporabljajte solarija.
- Ko ste zunaj, se zadržujte v senci.
- Uporabljajte zaščitne kreme in zaščito za ustnice s SPF 30. Nanesite jih vsaj 30 min., preden stopite ven. Ponovno jih nanesite vsaki 2 uri ali po vsakem kopanju ali intenzivnem potenju.
- Zaščitite kožo z oblačili. Uporabljajte gosto tkana ali zaščitna oblačila, pokrivalo s širokimi krajci ter sončna očala z UVA- in UVB zaščito.
- Na zaščito pred soncem bodite pozorni, predvsem ko ste ob vodi, na snegu ali pesku, saj ti odbijajo in množijo učinke UV- žarkov.
- Posebno pozornost namenjajte zaščiti otrok.
- Mesečno pregledujte kožo, seznanite se s svojimi znamenji, kožnimi spremembami in madeži. Dobro je vedeti, kaj je vaša »normalna« koža. Pozorni bodite na novo nastale spremembe, ki se večajo ali ne zacelijo v mesecu ali dveh. Pregledujte se v dobro osvetljeni sobi z velikim ogledalom. Preglejte tudi lasišče in predele med prsti rok in nog.
- Ob pregledu svojih znamenj uporabljajte ABCDE-pravila. ABCDE-merila so mnemotehnično sredstvo za zdravstveno osebje in laike, ki omogočajo zgodnje prepoznavanje sumljivih kožnih sprememb.
- Obiščite dermatologa v skladu s priporočili lečečega onkologa
Kako prepoznamo kožni melanom?
Prvi znaki melanoma so običajno sprememba velikosti, oblike ali barve kožnega znamenja. Sumljiva znamenja so tista, ki so nesimetrična in nepravilne oblike, z nepravilnimi, zabrisanimi robovi, neenakomerno obarvana ali večbarvna, večja od 6 mm in nad nivojem kože.
Kljub temu da se simptomi kožnega melanoma lahko med bolniki razlikujejo, so merila ABCDE za prepoznavo kožnega melanoma preprost in lahko zapomljiv pripomoček prepoznave tega kožnega tumorja:
Asimetrija − vzdolžna in prečna os tumorja se razlikujeta.
Border ali rob − rob tumorja je nazobčan, nepravilen.
Color ali barva − tumor spreminja barvo, postaja temnejši, vsebuje več odtenkov.
Diameter ali premer − tumor je večjega premera od 5 mm.
Evolucija ali spreminjanje − tumor raste v višino ali širino.
Za postavitev diagnoze kožnega melanoma ni dovolj zgolj pregled, potrebna je biopsija prizadete kože. Spremembe kože torej ne smemo zgolj zamrzniti, kavterizirati (odstraniti z vročim instrumentom) ali kako drugače povrhnje odstraniti. Potreben je izrez prizadete kože, tkivo pa mora v celoti pregledati patolog. Šele on lahko na osnovi pregleda vzorca potrdi diagnozo kožnega melanoma ali nam zagotovi, da gre za nenevarno (benigno) spremembo. Priporočljivo je, da vzorec kože pregleda patolog z dodatnim znanjem s področja kožnih tumorjev. Včasih je namreč zelo težko ločiti med kožnim melanomom, nenevarnim melanocitnim tumorjem ali drugo obliko kožnega raka.
Tudi v primeru kožnega melanoma ne gre vedno za obliko bolezni, ki bi zahtevala nadaljnjo obravnavo. Ločimo namreč neinvazivno obliko kožnega melanoma ali melanom in situ, pri katerem zadostuje zgolj izrez kože s 5 mm dodatnega roba zdrave kože ob tumorju.
Če je na osnovi patološkega izvida postavljena diagnoza invazivne oblike kožnega melanoma, je zelo pomembno, kako debel je melanom oz. kako globoko v koži raste. Pri melanomih debelejših od 0,8 mm opravimo dodatne preiskave in posege, s pomočjo katerih skušamo opredeliti, ali se je kožni melanom razširil po telesu. Takšne dodatne preiskave in postopki so lahko (v večini primerov niso potrebne vse naštete):
- limfoscintigrafija in biopsija varovalne bezgavke,
- PET – CT,
- CT trebuha in prsnega koša,
- CT glave s kontrastom,
- MRI glave.
Na osnovi opravljenih preiskav in posegov bo mogoče sklepati o stadiju kožnega melanoma.
Opredelitev stadija bolezni
Za določitev stadija kožnega melanoma potrebujemo naslednje podatke:
- debelina melanoma v koži kot tudi druge mikroskopske značilnosti,
- širjenje na regionalne bezgavke − koliko bezgavk je obolelih in kakšne velikosti so zasevki,
- morebitni zasevki drugje v telesu in kje se nahajajo,
- vrednost laktatne dehidrogenaze (LDH) v krvi pri bolnikih stadija 4.
Poleg različnega obsega bolezni se kožni melanomi pri različnih bolnikih med seboj razlikujejo tudi glede na molekularne in celične spremembe, ki so privedle do nastanka bolezni. Obsegu bolezni in tem spremembam skušamo zato prilagoditi tudi način zdravljenja, ki ni enak pri vseh bolnikih z kožnim melanomom.
Kirurško zdravljenje
Predlagano kirurško zdravljenje je odvisno predvsem od debeline melanoma. Približno polovica kožnih melanomih v Sloveniji je tanjših od 0,8 mm. Ti imajo zelo redko dodatne mikroskopske značilnosti (ulceracija ali visoko število mitoz/mm2), ki bi govorile v prid bolj agresivni obliki tumorja z večjo možnostjo zasevanja v regionalne bezgavke ali drugam po telesu. Pri teh bolnikih je zato edino potrebno zdravljenje širok izrez kožnega melanoma z varnostnim robom 1 cm zdrave kože.
Pri kožnih melanomih, debelejših od 0,8 mm, pa je verjetnost zasevanja v regionalne bezgavke že večja od 10 %, zato poleg širokega izreza kože z varnostnim robom 1−2 cm predlagamo tudi biopsijo varovalne bezgavke. Varovalna bezgavka je tista , v katero najprej priteče limfa s področja kože, na katerem je nastal kožni melanom, in je zato v primeru zasevanja melanomskih celic po limfi prva prizadeta. Podatek o zasevkih v varovalni bezgavki je najpomembnejši prognostični podatek.
Zdravljenje z radioterapijo
Radioterapija je zdravljenje z obsevanjem z visokenergijskimi ionizirajočimi žarki, ki so usmerjeni v tumor. Ko žarek doseže tumor, uniči DNK v tumorskih celicah, kar vodi v propad tako poškodovanih celic.
Zdravljenje melanoma z obsevanjem je skrbno načrtovano. Potreba po tej vrsti zdravljenja oz. potencialna dobrobit radioterapije se oceni pri vsakem bolniku posebej. Za bolnike, ki jim je svetovano zdravljenje z obsevanjem, se izdela individualni načrt ; doza ionizirajočega sevanja, ki bi naj jo bolnik prejel, je skrbno pretehtana: bolnik jo lahko prejme v enem ali pa v več zaporednih odmerkih. Vsi postopki v procesu priprave na obsevanje so skrbno nadzorovani, da bi s čim večjo verjetnostjo dosegli namen zdravljenja: uničili tumor in ob tem povzročili čim manj stranskih učinkov.
Sistemsko zdravljenje
Sistemsko zdravljenje je zdravljenje z zdravili, ki jih bolniki prejemajo sistemsko in učinkujejo v celotnem telesu. So v obliki tablet ali infuzije. Vplivajo na rakaste celice, kar vodi v njihov propad, ali pa spodbujajo imunski sistem, ki spodbujen vpliva na rakaste celice in jih uničuje. Sistemsko zdravljenje mora biti natančno načrtovano. Več kot polovica bolnikov z melanomom ima v tumorjih prisotno mutacijo BRAF, ki je napovedni dejavnik tako za prognozo bolezni kot za odgovor na zdravljenje. Pred odločitvijo o zdravljenju je torej potrebna določitev mutacije BRAF, pa tudi poznavanje vseh pridruženih bolezni, ki jih ima bolnik, in zdravil, ki jih jemlje, zaradi interakcij med zdravili in vpliva zdravil na različne organe. Pomembno je tudi bolnikovo stanje zmogljivosti in razširitev ter obseg napredovale bolezni z lokalizacijo zasevkov.
Adjuvantno sistemsko zdravljenje kožnega melanoma vključuje imunoterapijo, to so anti-PD-1 monoklonska protitelesa pembrolizumab ali nivolumab, in tarčna zdravila, ki so samo za bolnike s potrjeno mutacijo v genu BRAF.
Neželeni učinki zdravljenja
Neželeni učinki, ki ob tem zdravljenju nastajajo, so posledica stimulacije imunskega sistema in se odražajo kot izpuščaj, srbečica, kolitis, lahko pa tudi artritis in redko kot tiroiditis ali pituitaritis. Kombinirano zdravljenje z imunoterapijo nivolumab/ ipilimumab ima več neželenih učinkov kot monoterapija, zdravljenje samo z enim zdravilom. Glede na pojavljanje neželenih učinkov je tudi njihovo obvladovanje temu prilagojeno.
Bolniki z razširjenim melanomom imajo običajno tudi simptome bolezni, zaradi česar je ob samem aktivnem sistemskem zdravljenju potrebno tudi dobro podporno zdravljenje, ki se nadaljuje tudi, ko je specifično sistemsko zdravljenje izčrpano, ali pa če zaradi kontraindikacij bolniku ni mogoče aplicirati specifičnega zdravljenja oz. če splošno zdravstveno stanje bolnika tega ne dopušča. Dobro podporno zdravljenje lahko omogoča boljšo kakovost življenja.
Po končanem zdravljenju je potrebno redno sledenje zaradi naslednjih nevarnosti:
- Možnost ponovitve bolezni. Čim višji je stadij bolezni ob postavitvi diagnoze (debeli ulcerirani melanomi, zasevki v regionalnih bezgavkah), tem večja je verjetnost ponovitve bolezni. Večina ponovitev bolezni se zgodi v prvih 2−3 letih po končanem zdravljenju. Zelo redko so možne tudi ponovitve po 10−15 letih, kar se običajno zgodi pri bolnikih, ki so imeli nizek stadij bolezni ob postavitvi diagnoze (tanki melanomi brez ulceracije in brez zasevkov v regionalnih bezgavkah).
- Večja verjetnost nastanka novega kožnega melanoma. Vsi, ki so enkrat že preboleli kožni melanom, imajo višjo verjetnost za nastanek novega melanoma.
- Spremljanje morebitnih neželenih posledic zdravljenja (npr. limfedem okončin).
V Sloveniji se bolniki z kožnim melanomom sledijo na Onkološkem inštitutu Ljubljana do 5 let po končanem zdravljenju (možnost ponovitve bolezni in ugotavljanje neželenih posledic zdravljenja) in vzporedno pri dermatologu doživljenjsko (večja verjetnost nastanka novega kožnega melanoma).