Rakaste (maligne) tumorje razdelimo v več skupin. Oznaka ‘rakasti’ pomeni, da se lahko ponavljajo na mestu nastanka ali razširijo na druge organe. Rakaste tumorje nastale iz epitelijskih celic, ki pokrivajo kožo in površino sluznic imenujemo karcinomi, če pa nastanejo iz mezenhimskih celic, iz katerih nastane maščevje, vezivo, mišice, kosti, hrustanec, žilje in živci, jih imenujemo sarkomi. Oboji so na otip trdni, zato jim pravimo tudi solidni raki. Karcinomi zajemajo večino te skupine, sarkomi pa so izredno redki in pri odraslih predstavljajo manj kot 1% vseh rakastih tumorjev. Po izvoru jih delimo na sarkome mehkih tkiv in sarkome kosti, po mestu nastanka v telesu pa na periferne in centralne.
Bolniki imajo najboljše možnosti za ozdravitev, če so ob sumu na sarkom napoteni v obravnavo k timu za sarkome. Onkološki inštitut Ljubljana (OIL) je v Sloveniji edina bolnišnica, kjer imamo tim za sarkome, imenovan tudi mezenhimski tim. Ustanovljen je bil leta 1976. Ustanoviteljem smo hvaležni, na dolgo tradicijo pa upravičeno izjemno ponosni. Danes tim vključuje 26 zdravnikov. Tim sestavljajo: radiolog (presoja glede slikovnih preiskav), patolog (opravi pregled vzorcev tumorskega tkiva pod mikroskopom in druge analize vzorcev), sarkomski kirurg (s kirurško ekipo opravi operacijo), internist onkolog (presoja o sistemskem zdravljenju z npr. kemoterapijo, biološkimi ali hormonskimi zdravili) ter radioterapevt (presoja glede obsevanja). Vsi člani tima se ukvarjamo s sarkomi. Timu se lahko pridružijo ortoped, ginekolog, kirurg plastik, specialist za klinično prehrano in drugi specialisti.
Odrasle bolnike s sarkomi mehkih tkiv obravnavo in zdravimo na OIL. Otroke s sarkomi obravnavajo in zdravijo na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana, bolnike s sarkomi kosti pa na Ortopedski kliniki UKC Ljubljana, vendar oboji sodelujejo z mezenhimskim timom OIL.
Člani tima se sestanemo enkrat tedensko na mezenhimskem konziliju, kjer obravnavamo dokumentacijo na konzilij naročenih primerov. Določimo vrsto in obseg slikovnih preiskav za oceno področja tumorja in za oceno razširjenosti bolezni oz. za izključitev zasevkov v drugih organih. Določimo tudi tip/vrsto biopsije (odvzema vzorca iz tumorja), z namenom pridobitve diagnoze. Po postavljeni diagnozi, glede na tip sarkoma in izvide slikovnih preiskav na konziliju predlagamo načrt zdravljenja.
Na konziliju tudi podamo mnenje glede nadaljnje obravnave oz. zdravljenja za bolnike s sarkomom, ki so bili operirani v drugi bolnišnici, izven OIL. Ker gre za zelo redko bolezen, se nanjo (vedno) ne pomisli in nenačrtovana odstranitev sarkoma je relativno pogosta. Takih primerov je v Sloveniji približno tretjina. Običajno je tumor pri teh ‘nenačrtovanih odstranitvah’ odstranjen z nezadostnim robom in celice segajo v kirurški rob, zato se v primeru agresivnih tumorjev pri takšnih operacijah poveča možnost ponovitve bolezni na istem mestu oz. razširitve bolezni na druge organe, hkrati pa se (lahko) zmanjša možnost ozdravitve. Zdravljenje je običajno težje, kot če bi tumor ostal nedotaknjen.
Odločitev glede zdravljenja vedno temelji na individualni obravnavi. Odvisna je od starosti bolnice/ka, vrste in agresivnosti sarkoma, mesta in razširjenosti bolezni. Če po opravljenih preiskavah drugje ni zasevkov (metastaz) govorimo o lokalizirani bolezni in če je tumor odstranljiv, običajno pričnemo zdravljenje z operacijo. Poleg operacije lahko zdravljenje vključuje tudi obsevanje in/ali redkeje sistemsko zdravljenje. Oboje je možno pred ali po operaciji. Če po opravljenih preiskavah najdemo zasevke v drugih organih, govorimo o metastatski bolezni. V poštev pride sistemsko zdravljenje, lahko v kombinaciji z obsevanjem. Če je zdravljenje učinkovito, razmišljamo tudi o operaciji, sicer pa ne. Razsejana bolezen je večinoma neozdravljiva.
Sarkomi mehkih tkiv
Pojavnost sarkomov mehkih tkiv v Sloveniji je približno 4,5/100.000 prebivalcev letno, kar pomeni 90-100 novih primerov letno. Pojavljajo se v vseh starostnih skupinah, pogosteje pri starejših. 75% sarkomov zraste na udih, večinoma na stegnu. Na OIL letno operiramo 60-70 bolnikov s to diagnozo (graf 1). Operiramo bolnike s sarkomi udov, trupa, v trebuhu in povrhnega dela glave in vratu. Bolnike z globokimi tumorji v področju obraza in vratu oskrbijo ORL specialisti, v prsnem košu torakalni oz. kardiokirurgi in v področju živčevja nevrokirurgi. Po izgledu tumorskega tkiva pod mikroskopom (histološko) so pestra skupina, saj ločimo več kot 70 podtipov. Nekateri od njih v poimenovanju nimajo besede sarkom, vendar jih zaradi narave bolezni uvršamo v to skupino (npr. atipični lipomatozni tumor-ALT, solitarni fibrozni tumor-SFT).
Vzroka za nastanek sarkomov ne poznamo. Med dejavniki tveganja so: starost nad 65 let, predhodno obsevanje (npr. dojke po zdravljenju zaradi karinoma dojke, kar lahko povzroči sarkom dojke), kronični limfedem (npr. zgornjega uda po odstranitvi pazdušnih bezgavk, kar lahko povzroči nastanek sarkoma v področju limfedema) ter genetski sindromi (npr. nevrofibromatoza, sindrom Li-Fraumeni). Pet-letno preživetje je približno 60%.
Periferni sarkomi
V to skupino sodijo sarkomi udov in trupa. V zgodnjem obdobju se bolezen kaže s počasi ali hitro rastočo bulo in neznačilnimi težavami. Hitreje kot raste tvorba, bolj agresivna je. Klinično razlikovanje med rakastimi (malignimi) in nerakastimi (benignimi) tumorji mehkih tkiv je težavno. Nerakasti so bistveno bolj pogosti od rakastih, razmerje med njima je 100:1. Za sarkom so sumljivi: 1. tumorji v koži ali podkožju, večji od 5 cm, 2. vsi globoki tumorji (npr. v mišicah ali ob kosti), ne glede na velikost in 3. vsi hitro rastoči tumorji. V Veliki Britaniji so leta 2015 pričeli z osveščanjem o sarkomih s pozivom, da so za sarkom sumljivi tumorji, ki so večji od žogice za golf. Žogica ima premer 4.2 cm.
Če je tvorba po opravljenem kliničnem pregledu sumljiva za sarkom, je potrebna nadaljnja obravnava. Področje tumorja ocenimo z UZ preiskavo in magnetno resonanco (MR). Tumorji so različnih velikosti in imajo na slikah različen izgled, zato samo na podlagi slik ne moremo postaviti diagnoze. Nujen je odvzem vzorca (biopsija). Vzorec je lahko odvzet s tanko iglo ali z debelo iglo pod UZ kontrolo. Če je sarkom potrjen, so potrebne še slikovne preiskave za oceno razširjenosti bolezni. Predlagamo rentgensko sliko pljuč in UZ preiskavo trebuha ali CT preiskava prsnega koša in trebuha.
Pri nerazsejani (lokalizirani) bolezni je glavno zdravljenje kirurško. Zaželjeno je, da ud ohranimo in da je njegova funkcija čim boljša. Bolj kot je tumor oddaljen od trupa proti prstom in večji kot je, težja je ohranitev funkcije. Cilj operacije je odstranitev tumorja v enem kosu in s čistimi robovi. Če je le možno, ga skušamo odstraniti tako, da režemo čim bolj stran od tumorja oz. izrežemo na široko. Povedano drugače, želimo, da je tumor povsod obdan s plaščem zdravega tkiva. Obseg izreza določajo anatomsko mesto, kjer je tumor zrastel, njegova velikost in histološki tip sarkoma. Če tumorske celice segajo v kirurški rob, je verjetnost za ponovitev bolezni bistveno večja. Pri povrhnih tumorjih je odstranitev večinoma možna, lahko pa se pojavi problem kritja površine in estetskega rezultata, npr. na obrazu, dlani ali stopalu. Pogosto za kritje prosimo za pomoč kirurga plastika. Pri globokih tumorjih je kože za kritje dovolj, pojavi pa se lahko problem slabe gibljivosti in mišične moči, če moramo odstraniti več mišic. Če tumor vrašča v glavne žile ali živce in smo jih prisiljeni odstraniti, jih skušamo nadomestiti. Ta del opravi ustrezen specialist, npr. žilni kirurg ali kirurg plastik. Po odstranitvi tumorja se glede na končni histološki izvid odločimo o morebitnem dopolnilnem zdravljenju, predvsem z obsevanjem.
Če pri nerazsejani bolezni tumor ni odstranljiv in je možna samo amputacija uda, ker je preraščanje živčno-žilnih struktur ali skeleta preobsežno, ali če po operaciji pričakujemo izjemno slab funkcionalen rezultat, poskušamo tumor zmanjšati. Na voljo je predoperativno obsevanje, ali predoperativna kemoterapija, ali izolirana perfuzija uda (ILP-isolated limb perfusion; kemoterapija samo v prizadet ud), ali morda njihova kombinacija. Če je predoperativno zdravljenje učinkovito, sledi kirurška odstranitev tumorja, sicer amputacija.
Bolezen se lahko ponovi na istem mestu, samo s pojavom oddaljenih zasevkov, ali obojim hkrati. Pri ponovitvi na istem mestu razmišljamo o možnosti ponovne operacije ali amputaciji. Pri pojavu oddaljenih zasevkom, ki so običajno v pljučih, razmišljamo o možnosti operacije pri torakalnem kirurgu, o sistemski kemoterapiji, obsevanju ali njihovi kombinaciji. Odločitev je odvisna od starosti bolnice/ka, tipa sarkoma, časa do ponovitve bolezni in števila zasevkov v pljučih. Če so zasevki poleg pljuč tudi drugje po telesu, pride v poštev le sistemsko zdravljenje s kemoterapijo, morda tudi obsevanje. Če zdravljenje ni možno ali je izčrpano, so na mestu le ukrepi za blaženje težav (paliativna obravnava).
Če je po opravljenih preiskavah pred kakršnim koli zdravljenjem ugotovljena razsejana (primarno metastatska) bolezen, pride v poštev sistemsko zdravljenje s kemoterapijo, lahko v kombinaciji z obsevanjem. Če je to zdravljenje učinkovito, razmišljamo tudi o operaciji, sicer pa ne. Kot rečeno, je razsejana bolezen večinoma neozdravljiva.
Centralni sarkomi
V to skupino sodijo sarkomi retroperitoneja, maternice in GIST.
Retroperitonealni sarkomi
Retroperitonej je prostor globoko v trebuhu, levo in desno ob hrbtenici, za trebušno mreno in črevesjem. V njem so nadledvičnica, ledvica, sečevod, velike trebušne žile in bezgavke ob njih. Na leto obravnavamo in operiramo na OIL 5-10 primerov (graf 1). Bolezen se kaže z naraščanjem trebuha, tiščanjem ali bolečinami v trebuhu in zgodnjo sitostjo. Tumorji so običajno veliki, povprečno nad 20 cm. Včasih je retroperitonealni tumor odkrit naključno, večinoma z UZ preiskavo. V teh primerih so običajno manjši in zato težav še ne povzročajo.
Za oceno področja tumorja opravimo CT preiskavo trebuha, za oceno morebitne razširjenosti bolezni pa CT preiskavo prsnega koša. Potrebna je tudi ocena ledvične funkcije s scintigrafijo ledvic, ki nam pove, kolikšen delež funkcije ima leva in kolikšen delež desna ledvica. Vzorec iz tumorja odvzememo pod UZ ali CT kontrolo, običajno z debelo iglo.
Pri nerazsejani bolezni je kirurško zdravljenje edino, ki daje možnost ozdravitve. Kakor pri perifernih sarkomih je tudi v teh primerih cilj odstranitev tumorja v enem kosu in s čistimi robovi. Operacije so tehnično zahtevne. Odstranimo tumor skupaj z delom širokega črevesa, ki tumor pokriva spredaj, ledvico in vsaj ovojnico globokih mišic trupa, ki tumor pokrivajo zadaj (temu tipu operacije rečemo kompartment resekcija). Ker tumor lahko zraste na levi ali desni strani telesa, govorimo o kompartment resekciji levo oz. desno. Če tumor vrašča v sosednje organe, jih prav tako odstranimo, če je to možno. Obsevanje morda lahko zmanjša možnost ponovitve bolezni v trebuhu le pri dobro diferenciranem liposarkomu (slika 2A), zato ga morda predlagamo pred operacijo, pri ostalih tipih retroperitonealnih sarkomov pa se ni izkazalo kot učinkovito. Obsevanja in sistemske kemoterapije pri zdravljenju bolnikov z retroperitonealnimi sarkomi zato rutinsko ne uporabljamo.
Bolezen se lahko ponovi v trebuhu, lahko hkrati tudi z oddaljenimi zasevki. Odločitev glede zdravljenja je odvisna od starosti bolnice/ka, tipa sarkoma, časa do ponovitve bolezni in obsega ponovitve. V poštev pridejo ponovna operacija, sistemska kemoterapija ali obsevanje, lahko njihova kombinacija. Če zdravljenje ni možno ali je izčrpano, so na mestu le ukrepi za blaženje težav (paliativna obravnava).
V primeru ponovitve bolezni samo z oddaljenimi zasevki ali če je po opravljenih preiskavah pred kakršnim koli zdravljenjem ugotovljena razsejana bolezen velja enako, kot pri perifernih sarkomih.
Mezenhimski tumorji maternice
So po naravi bolezni drugačni od epitelijskih rakov (karcinomov) maternice. Delimo jih na gladkomišične tumorje maternice (leiomiom, gladkomišični tumorji nejasnega potenciala in leiomiosarkom), tumorje maternične sluznice (endometrijski stromalni sarkom in nediferenciran sarkom maternice) in mešane mezenhimsko-epitelijske tumorje (npr. adenosarkom ali karcinosarkom). Večinoma se z bolnicami s to boleznijo najprej srečajo ginekologi. Postavitev diagnoze sarkoma maternice je težavna, saj so: 1. miomi maternice zelo, zelo pogosti, 2. ni jasnih kriterijev pri ginekološkem pregledu in UZ preiskavi, kateri od njih je sarkom, 3. zrastejo v maternici, ki omogoča potomce, zato odločitev za odstranitev tumorja skupaj z maternico ni enostavna in 4. so za odvzem vzorca z biopsijo običajno težko dostopni. Pri nerazsejani bolezni je temeljno zdravljenje v primeru sarkoma maternice odstranitev tumorja skupaj z maternico. Glede dopolnilnega obsevanja ali sistemske kemoterapije se odločamo na mezenhimskem konziliju. Enako tudi v primeru ponovitve ali razsejane bolezni.
GIST
Gastrointestinalni stromalni tumor (GIST) je tumor prebavil, ki za razliko od karcinomov, ki nastanejo v sluznici, nastane v globljih plasteh stene prebavil, pod sluznico. V Sloveniji imamo povprečno 35 primerov letno. Večina jih vznikne v steni želodca, tretjina na ozkem črevesu, izjemoma pa na širokem črevesu, danki oz. požiralniku. Preiskava izbora je CT preiskava trebuha, poleg gastro-duodenoskopije pride v poštev še endo-UZ preiskava in če je tehnično možno tudi odvzem vzorca iz tumorja. Ti tumorji se lahko obnašajo kot nerakasti ali kot rakasti, takrat lahko zasevajo v jetra in po trebušni mreni. Pri nerazsejani bolezni je temeljno zdravljenje kirurška odstranitev. Večino teh operacij opravijo abdominalni kirurgi. Če tumor ni odstranljiv ali je bolezen razsejana, pride v poštev sistemsko zdravljenje s tarčnimi zdravili.
Sarkomi kosti
Tumorji, ki zrastejo v kosti, so zelo redki. Po naravi bolezni jih delimo na: 1. nerakaste, teh je večina (npr. kostna cista, enhondrom), 2. lokalno agresivne (npr. atipični hrustančni tumor, osteoblastom), 3. agresivne, ki redko zasevajo (npr. gigantocelularni tumor kosti, epiteloidni hemangiom) in 4. sarkome kosti, ki so izredno redki. Pojavnost sarkomov kosti v Sloveniji je približno 0,5/100.000 prebivalcev letno. Letno imamo 5-10 novih primerov sarkomov kosti. Vzroka za njihov nastanek ne poznamo. Lahko nastanejo pri genetskih boleznih (npr. Olierjeva bolezen, Maffuccijev sindrom, Li-Fraumeni sindrom), predhodni bolezni kosti (npr. iz enhondroma, pri Pagetovi bolezni kosti, kroničnem vnetju v kosti-osteomielitisu) ali po obsevanju.
Tumorji kosti se kažejo z bolečino, lahko z oteklino mehkih tkiv nad prizadetim delom kosti, motnjami v gibljivosti/gibanju ali z zlomom kosti. Lahko so odkriti naključno pri rentgenskem slikanju. Polovica primerov sarkomov kosti se pojavi v okolici kolena. Preiskava izbora je rentgensko slikanje prizadetega dela skeleta. Če slike kažejo na tumor kosti in ni znane diagnoze rakave bolezni, kar bi morda lahko kazalo na zasevek v kosti, je potrebna napotitev na Ortopedsko kliniko UKC Ljubljana, za mlajše od 18 let pa na Pediatrično kliniko UKC Ljubljana. Opravijo MR in morda CT preiskavo za oceno tumorja, ortoped pa po teh preiskavah odvzame vzorec iz tumorja z vrtalno biopsijo. Če je sarkom kosti potrjen, se opravi še preiskave za oceno morebitnih oddaljenih zasevkov (vedno scintigrafija skeleta, glede na histološki tip sarkoma pa pridejo v poštev še rentgensko slikanje pljuč, UZ preiskava trebuha, CT preiskava prsnega koša in trebuha ali PET-CT).
Najpogostejši sarkomi kosti so hondrosarkom, osteosarkom, Ewingov sarkom in hordom. Po dobljenih izvidih naredimo načrt zdravljenja na mezenhimskem konziliju. Odločitev je odvisna od večih dejavnikov: razširjenosti bolezni, starosti bolnice-ka, vrste sarkoma in mesta, kjer je zrastel. Pri nerazsejani bolezni je ozdravitev možna, če je tumor kirurško odstranljiv, razsejana bolezen pa je večinoma neozdravljiva.
Pri osteosarkomu in Ewingovem sarkomu pride v poštev zdravljenje v kombinaciji sistemske kemoterapije z operacijo in obsevanjem. Pri hondrosarkomu in hordomu je temeljno zdravljenje operacija, če je tumor odstranljiv, morda v kombinaciji z obsevanjem. Operacije opravijo na Ortopedski kliniki v Ljubljani. Zaželena je ohranitev funkcionalnega uda. Pri odstranitvi sarkoma (dolgih) kosti udov tumor odstranijo skupaj s prizadetim delom kosti. Odstranjen del kosti nadomestijo, običajno s tumorsko protezo. Če tumor kirurško ni odstranljiv, pride v poštev predoperativno zdravljenje s sistemsko kemoterapijo oz. obsevanjem ali amputacija. Odstranitev sarkoma medenice je tehnično težavna, operacije so zelo zahtevne, funkcionalen rezultat po operaciji pa večinoma slab. Tudi odstranitev sarkoma vretenc je težavna, potrebna je stabilizacija oz. zatrditev dela hrbtenice. Obsevanje in sistemska kemoterapija potekata na OIL.
Zaključek
Če na telesu opazite bolečo ali nebolečo bulo, ki raste in je večja od žogice za golf, čim prej obiščite izbranega zdravnika, ki naj vas napoti na UZ ali MR preiskavo področja tumorja ali k mezenhimskemu timu na OIL.
Marko Novak, dr. med., specialist kirurg,
vodja mezenhimskega tima in eden od dveh sarkomskih kirurgov v Sloveniji, Sektor operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana.
Objavljeno v glasilu Okno, letnik 36 št. 2, 2022
MEDNARODNA TELEFONSKA