Raki glave in vratu

Pojem raki glave in vratu zajema vse maligne tumorje, ki zrastejo v področju zgornjega dela dihalne ali prebavne poti. Glede na vrsto tkiva, iz katerega nastanejo, je večina (85 %) rakov glave in vratu ploščatoceličnih karcinomov, ki izrastejo iz spremenjenih celic sluznic, ki oblagajo dihalno in prebavno pot. Besedilo v nadaljevanju se nanaša na to vrsto raka. Seveda pa lahko rak vznikne tudi v drugih tkivih, ki se nahajajo v tem področju, zato  v skupino rakov glave in vratu štejemo tudi številne druge, sicer redkejše, tkivne tipe tumorjev (npr. adenokacinom, neuroendokrini karcinom, melanom, sarkom idr.).

 

Glava in vrat

Ko govorimo o rakih glave in vratu, mednje štejemo rake ustne votline, vključno z raki ustnic, rake žrela (zgornjega – nosnega, srednjega – ustnega oz. spodnjega dela), grla (supraglotisa, glotisa oz. subglotisa), nosne votline in obnosnih votlin ter velikih (obušesne, podčeljustne in podjezične) in malih žlez slinavk. Sem sodijo še zasevki drugih rakov in rak kože v tem področju.

Epidemiologija rakov glave in vratu

V zadnjem desetletju je v Sloveniji za rakom glave in vratu, če ne štejemo raka kože tega področja, vsako leto zbolelo od 450 do 500 ljudi. Na lestvici najpogostejših rakov v slovenski populaciji so uvrščeni na 7. mesto, med moškimi bolniki pa se nahajajo na 5. mestu. Najpogostejši so raki ustne votline (okoli 150 novih primerov na leto), ustnega dela žrela in grla (po 110 primerov) ter spodnjega dela žrela (od 50 do 70 primerov). Drugi raki se pojavljajo redkeje.

Najpogostejša vzroka za nastanek rakov ustne votline, žrela in grla sta tobak (kajenje in druge oblike uporabe tobaka) in alkoholne pijače. Pomembna dejavnika sta tudi okužba z virusom Epstein- Barr (EBV), ki je povezan z nastankom raka v nosnem delu žrela, in okužba s človeškim virusom papiloma (HPV), ki je povezan z nastankom raka v ustnem delu žrela, natančneje v nebnicah in korenu jezika.

Drugi dejavniki, ki prispevajo k nastanku teh rakov, so še:

  • slabi ustna higiena in zobna nega,
  • gastroezofagealna refluksna bolezen,
  • poklicna izpostavljenost (lesni prah, azbest),
  • moški spol,
  • pasivno kajenje,
  • neustrezna prehrana (uživanje rdečega in dimljenega mesa, izogibanje sadju in zelenjavi).

Zgodnji bolezenski znaki so povezani z delovanjem organov zgornje dihalne oz. prebavne poti. Mednje lahko štejemo:

  • skelečo, bolj ali manj bolečo razjedo ali krasto na ustnici, ki se ne zaceli,
  • skelenje in/ali boleč občutek pri hranjenju (tumor v ustni votlini, žrelu ali supraglotisu),
  • občutek polnega ušesa, naglušnost, vztrajen izcedek iz ušesa ali nosu, krvavitev iz nosu (tumor v nosnem delu žrela ali v nosni/obnosnih votlinah oz. v ušesu),
  • hripavost (tumor na glasilki),
  • zatrdlino v področju slinavk ali na vratu (tumor slinavk ali zasevek v bezgavki na vratu).

Z večanjem tumorja postajajo težave bolj izrazite, pojavljajo pa se tudi nove:

  • nerazumljiv govor,
  • gniloben zadah iz ust (fetor),
  • zakrčenost žvekalk (trizmus),
  • krvav izpljunek (hemoptize),
  • bolečine pri požiranju (odinofagija),
  • oteženo ali popolnoma onemogočeno požiranje (disfagija, afagija),
  • težko dihanje (dispneja).

Znanilke večjih tumorjev v nosu/obnosnih votlinah, nosnem delu žrela in ušesu so motnje vida, omrtvelost ene strani obraza, povešenost zgornje veke (ptoza) in bolečina v ušesu (otalgija).

Preiskave za postavitev diagnoze

Diagnoza raka glave in vratu temelji na kliničnem pregledu in histopatološki analizi koščka tkiva, odvzetega iz sumljive spremembe. Klinični pregled običajno dopolnjuje endoskopski pregled v splošni anesteziji z odvzemom tkivnega vzorca (biopsija). Kadar je vodilni znak oteklina na vratu ali v predelu velikih žlez slinavk, lahko k diagnozi pomembno prispeva izvid citološke punkcije (aspiracijska biopsija s tanko iglo). V nasprotju z nekaterimi drugimi raki, v primeru raka glave in vratu žal (še) ne poznamo označevalca – markerja,  ki bi omogočil zgodnjo postavitev diagnoze ali oceno uspešnosti zdravljenja oz. zgodnjo prepoznavo ponovitve bolezni po njem.

 

Ugotavljanje razširjenosti bolezni

Preiskave za ugotavljanje lokalne in področne razširjenosti bolezni:

  • anamneza, klinični pregled, laboratorijske preiskave (splošne),
  • endoskopski pregled v splošni anesteziji z biopsijo in/ali citološka punkcija,
  • vsaj ena od naslednjih preiskav: računalniška tomografija (CT) ali magnetnoresonančno (MR) slikanje področja glave in vratu, ultrazvočna (UZ) preiskava vratu ali pozitronska emisijska tomografija (PET).

Preiskave za ugotavljanje sistemske razširjenosti bolezni:

  • rentgenogram ali CT prsnega koša,
  • UZ ali CT trebuha,
  • namesto vsega naštetega: PET.

Opredelitev stadija bolezni

S stadijem opišemo razširjenost bolezni. To razvrstimo v štiri stadije: vsak izmed njih je kombinacija obsega bolezni na mestu primarnega tumorja (stadij T), področne razširjenosti bolezni  –  na vratu (stadij N) in sistemske razširjenosti bolezni (stadij M). Medtem ko govorimo v primeru prvih dveh stadijev (I in II) o začetni bolezni, še brez področnih ali celo sistemskih zasevkov in z odličnimi možnostmi za ozdravitev (prognozo), je v primeru stadijev III in IV bolezen obsežnejša, običajno razširjena v področne bezgavke na vratu in težje ozdravljiva. Stadij IVc pomeni, da so prisotni sistemski zasevki; bolezen je neozdravljiva.

Raka glave in vratu zdravimo kirurško, z radioterapijo (zdravljenje z obsevanjem z ionizirajočimi žarki) in s sistemsko terapijo (zdravljenje z zdravili). Kadar zdravimo z namenom ozdravitve (kurativni namen), je razen v primeru začetnih stadijev, kjer so tumorji obvladljivi bodisi samo s kirurškim posegom ali samo z radioterapijo, zdravljenje sestavljeno iz kombinacije več terapevtskih načinov, ki si lahko sledijo v različnih zaporedjih. Kadar je zdravljenje usmerjeno v lajšanje težav (paliativni namen), uporabljamo bodisi samo obsevanje ali samo sistemsko terapijo, bodisi samo ukrepe, ki zagotavljajo umiritev bolečine (protibolečinska zdravila), ustrezen vnos tekočin in hranil (izdelava umetne poti za hranjenje −  stome) ter neovirano dihanje (izdelava odprtine skozi kožo in tkivo vratu v  sapnico – traheosoma). Pomemben dejavnik pri odločanju o stopnji agresivnosti zdravljenja je poleg razširjenosti bolezni tudi bolnikova telesna pripravljenost.

Kirurško zdravljenje

Namen kirurškega zdravljenja oz. operacije je fizična odstranitev – izrez tumorja in področnih zasevkov na vratu. Operacija torej vključuje poseg na mestu primarnega tumorja, ki obsega tudi zaprtje nastale rane (z ali brez režnja), in na vratu, kjer se nahajajo bezgavke, v katere se najprej naselijo tumorske celice (na eni ali obeh straneh vratu).

Zdravljenje z radioterapijo

Obsevanje z ionizirajočimi žarki deluje na tumorske celice tako, da uniči njihovo zmožnost deljenja, kar jih požene v smrt. Učinek na normalne, zdrave celice v njihovi okolici je zaradi ohranjenih in zato učinkovitejših mehanizmov za popravilo poškodb, nastalih z obsevanjem, pomembno manjši. Tega, v kolikšni meri bodo celice v tumorju občutljive na ionizirajoče žarke, vnaprej ne moremo napovedati. Sam učinek obsevanja ocenjujemo šele 2 do 3 mesece po njegovem zaključku zaradi dlje časa trajajočih procesov umiranja tumorskih celic in njihovega razkroja (ki se kaže v zmanjšanju tumorske mase) in tudi časa, potrebnega, da izzvenijo med zdravljenjem nastali stranski učinki, ki bi lahko motili to oceno.

Sistemsko zdravljenje

Sem prištevamo zdravljenje z nekaterimi kemoterapevtiki (cisplatin, karboplatin, docetaksel, 5-fluorouracil idr.), s tarčnim zdravilom (cetuksimab) in v zadnjem obdobju z imunoterapevtiki (nivolumab). Sistemska terapija sama po sebi ne omogoča ozdravitve, je pa pomemben del različnih terapevtskih kombinacij, ki jih uporabljamo pri kurativnem zdravljenju napredovalih rakov (stadija III in IV). Kot ključna in samostojna terapevtska možnost nastopa tudi v paliativnem zdravljenju najbolj napredovalih tumorjev, vključno takih s sistemskimi zasevki, in njihovih ponovitev po predhodni operaciji in/ali obsevanju.

Neželeni učinki zdravljenja

Vsako onkološko zdravljenje je povezano z neželenimi učinki. Ti nastajajo ne samo zaradi spremenjene anatomije, ki je v prvi vrsti posledica uničenja normalnih tkiv zaradi razraščanja tumorja in seveda tudi samega zdravljenja (izrez tumorja z operativnim posegom oz. njegov propad po radioterapiji), pač pa so odvisni tudi od mesta rasti tumorja in njegove velikosti:

  • težje razumljiv ali nerazumljiv govor (slabša gibljivost jezika),
  • težave pri požiranju (uničenje/deformacija struktur, ki sodelujejo pri požiranju) in odpiranju ust (uničenje dela žvekalnih mišic),
  • hripavost ali nezmožnost običajnega govora (poškodba glasilk ali njihova popolna odstranitev),
  • nezmožnost dihanja skozi nos/usta (deformacija ali odstranitev grla).

Posebno skupino stranskih učinkov tvorijo težave, ki spremljajo zdravljenje z obsevanjem in sistemsko terapijo in nastopijo že med samim zdravljenjem (akutni stranski učinki):

  • vnetje obsevanih sluznic in kože, ki se kaže kot pekoč občutek ali celo hujša bolečina in ovira vnos hrane in tekočin,
  • motnje okusa, ki zmanjšujejo apetit,
  • spremembe v količini in sestavi izločene sline,
  • spremembe v krvni sliki kot posledica delovanja zdravil na kostni mozeg.

Večina naštetih težav po zdravljenju običajno izzveni, z izjemo sprememb, povezanih s slino, ki ostajajo in posledično vplivajo tudi na zdravje zob (karies). Po koncu radioterapije (kronični stranski učinki) je sline običajno manj: kako močno bo izražen občutek suhih ust (kserostomija), je odvisno predvsem od doze sevanja, ki jo med zdravljenjem prejmejo velike žleze slinavke. Možna kasna okvara, ki je prav tako povezana s prejeto dozo sevanja, je zmanjšano delovanje žleze ščitnice.

Pričakovani rezultati (prognoza) zdravljenja

Ob pravilno izvedenem zdravljenju je njegova uspešnost najbolj odvisna od razširjenosti (stadija) bolezni:

  • začetni tumorji (stadij I−II): pričakovano 5-letno preživetje je 80−100 %,
  • lokalno in/ali področno napredovali tumorji (stadij III−IV): pričakovano 5-letno preživetje je 20−80 %,
  • močno napredovali tumorji z/brez sistemskih zasevkov (stadij IVb−c): srednje preživetje je 5−10 mesecev.

Sledenje bolnikov po zdravljenju

Po koncu zdravljenja so predvidene redne kontrole pri izbranem onkologu oz. kirurgu. Namen teh pregledov, ki vključujejo klinični pregled in občasne laboratorijske ter slikovne preiskave, je čim bolj zgodna prepoznava ponovitve bolezni in morebitnih novih primarnih tumorjev ter spremljanje razvoja kasnih okvar zdravljenih organov. Sledenje po koncu zdravljenju traja 5 let: prvo in drugo leto so obiski zdravnika pogostejši (na 1−3 mesece), kasneje pa redkejši (na 4−6 mesecev), saj se večina (80—90 %) ponovitev bolezni zgodi v prvih dveh letih po končanem zdravljenju.

Print Friendly, PDF & Email
MENU