Rak ščitnice
Rak ščitnice je redka bolezen, saj predstavlja le 1 % vseh rakov, vendar vznemirja veliko ljudi, ki imajo težave z delovanjem ščitnice. Tudi ta oblika raka je tudi pri nas vsako leto bolj pogosta, tako kot drugod po svetu. K temu pripomore predvsem boljša diagnostika, ki omogoča odkrivanje raka, še preden je klinično prepoznan. Po podatkih Registra raka RS je leta 2013 v Sloveniji živelo 2211 bolnikov, ki so se zdravili zaradi raka ščitnice. Velika večina bolnikov ima odlično prognozo in je povsem ozdravljena.
Ščitnica in njena vloga v telesu
Ščitnica je žleza z notranjim izločanjem (endokrina žleza), ki leži za kratkima vratnima mišicama pod grlom. Sestavljena je iz dveh med seboj povezanih režnjev, oblika spominja na črko H, oziroma metulja. Normalno velika ščitnica na zunaj ni vidna.
Ščitnični hormoni (tiroksin-T4 in trijodotironin-T3) med drugim vplivajo na presnovo v organizmu, s tem pa porabo energije in kisika. Za tvorbo hormonov telo potrebuje jod, ki ga dobimo s hrano. Tvorbo ščitničnih hormonov uravnava hipotalamus s hormonom TRH. Pod vplivom TRH hipofiza izloča tirotropni hormon (TSH), ki vzpodbuja ščitnico k tvorbi hormonov. Sproščanje TSH iz hipofize ima dnevni ritem, zato odvzem krvi za določitev hormonov svetujemo šele po 10. uri zjutraj. Ko je v krvi dovolj ščitničnih hormonov, se tvorba TSH zmanjša, ko jih je premalo, pa se poveča.
Znaki premajhnega delovanja ščitnice (hipotiroza): počasno bitje srca, povečevanje telesne teže, zaprtje, slabše prenašanje mraza, hladna suha zadebeljena koža.
Znaki pretiranega delovanja ščitnice (hipertiroza): hitro bitje srca, potenje, psihična labilnost, razdražljivost, slabo spinje, težave pri koncentriraji, živčnost, pospešena prebava, hujšanje.
Razširjenost raka ščitnice
Predstavlja 1% vseh rakov in 90% med raki endokrinih žlez. Umrljivost je zelo majhna. Rak ščitnice je bolezen, ki približno trikrat pogosteje prizadene ženske kot moške. Pojavi se lahko v vseh obdobjih, vendar najpogosteje po tridesetem letu.
Po podatkih Registra raka RS je leta 2013 pet let po pričetku zdravljenja živelo 96 % žensk in 91 % moških z rakom ščitnice. Leta 2013 je v Sloveniji živelo 2211 bolnikov, ki so se zdravili zaradi raka ščitnice. Velika večina bolnikov ima odlično prognozo. Ti bolniki so povsem ozdravljeni.
Najpogostejši dejavniki tveganja za nastanek raka ščitnice so: izpostavljenost radioaktivnemu jodu v otroštvu, predhodno obsevanje v področju glave in vratu, dednost. Rak ščitnice se lahko razvije šele čez več let po prejetem obsevanju oz. sevanju.
Rak ščitnice je pogostejši, ko je v družini: medularni rak ščitnice, papilarni rak ščitnice, familiarna adenomatozna polipoza ali sindrom multiplih hamartomov.
Genetske preiskave in preventiva
Prisotnost okvarjenega gena sproži razvoj raka ščitnice že veliko let preden lahko prisotnost raka zaznamo. Zato je pomembno testiranje krvnih sorodnikov bolnika z medularnim karcinom, ki je v 20 % deden. Nosilcu gena za medularni rak redno svetujemo preventivno kirurško odstranitev ščitnice še preden zboli, največkrat je to v otroštvu.
Rak se pojavi kot vozliček, t. i. ščitnični gomolj ali zatrdlina v ščitnici. Na raka posumimo, če je gomolj čvrst, in raste (velika večina jih raste počasi); ponavadi ni napolnjen s tekočino.
Ščitnični gomolj
Gomolji v ščitnici so precej pogosti. Tipno zatrdlino ima 5% žensk in 1% moških. Na srečo večinoma niso rakavi – takih je le približno 0,5 %. Bolj sumljiv je gomolj, če je trd in raste. Samo medularni rak ščitnice je boleč, ostali raki niso boleči na otip. Verjetnost raka je majhna, če ima bolnik pretirano izločanje ščitničnih hormonov (=hipertiroza), kar ugotovimo s preiskavami krvi in drugimi preiskavami.
Z ultrazvočno preiskavo pa najdemo gomolj v ščitnici kar pri 16 do 68 % preiskovancev. Spremembe so pogostejše pri ženskah in starejših. Raka ščitnice lahko dokažemo pri 7 do 15 % preiskovancev. Na srečo pa velika večina tako ugotovljenega raka ščitnice sploh ne ogroža življenja, oziroma zdravja te osebe.
Drugi znaki
Bolečine v vratu, otečene vratne bezgavke in hripavost so zelo pogoste težave, vendar jih le izjemno redko povzroči rak. Pred obiskom pri zdravniku je v primeru teh težav smiselno počakati 3-4 tedne. Če težave ne minejo, pa moramo na pregled k zdravniku, ki bo po potrebi opravil dodatne preiskave.
- Bodimo pozorni na sumljive spremembe:
sprememba oblike in čvrstosti tkiva v predelu ščitnice; - gomolj, ki je priraščen na spodaj ležeča tkiva in se hitro povečuje;
- v primeru golšavosti, to je v celoti povečane ščitnice, če hitreje raste en gomolj;
- v primeru golšavosti, če se pojavi trši gomolj, ki je večji kot 4 cm;
- povečane bezgavke ob ščitnici so lahko odraz vnetja ščitnice, ki je zelo pogosto (pri eni tretjini žensk), zelo redko pa so spremenjene zaradi zasevkov raka ščitnice;
- v obsevani ščitnici – vsak gomolj, zlasti če hitro raste;
- pri krvnih sorodnikih bolnikov z medularnim ali papilarnim rakom – vsak novo nastali ali hitro rastoči gomolj je sumljiv za raka.
Kliničnemu pregledu sledi preiskava z ultrazvokom. Kadar je gomolj ultrazvočno sumljiv, tirolog naredi aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (ABTI) za odvzem vzorca za citološki pregled.
Ugotavljanje vrste raka – s citološko punkcijo – aspiracijsko biopsijo s tanko iglo – odvzamemo vzorec celic za mikroskopski pregled. Citolog uporablja klasifikacijo po Bethesdi:
- Bethesda I material neuporaben ali nediagnostičen;
- Bethesda II benigne spremembe;
- Bethesda III ali IV: Pri folikularnih tumorjih citolog ne more ločiti med rakom in benigno spremembo in vzorec opredeli kot folikularno neoplazmo. Verjetnost raka je od 15-35%. Potrebna je potrebna kirurška odstranitev, da se izvedejo histopatološka preiskava;
- Bethesda V pomeni, da je verjetnost papilarnega raka približno 90%. Svetujemo kirurški poseg;
- Bethesda VI pomeni, da gre za raka (papilarni, medularni ali anaplastični rak). Svetujemo kirurški poseg.
HISTOLOŠKI TIPI RAKA IN NJIHOVE ZNAČILNOSTI
- Papilarni karcinom – najpogostejša oblika raka, ki ima zelo dobro prognozo; pogostejši je pri ženskah in mlajših. Papilarni mikrokarcinom je tisti papilarni karcinom, ki je premera 10 mm ali manj. Boniki z mikrokarcinomom imajo izredno ugodno prognozo in so v 99% povsem ozdravljeni, pri majhnih mikrorkarcinomih pa ni potrebno nobeno zdravljenje.
- Folikularni karcinom – bistveno redkejši (v približno 15-20%), pogostejši pri starejših. Po krvi se lahko razširi v pljuča in kosti in ima slabšo prognozo kot papilarni rak ščitnice.
- Anaplastični karcinom – je izjemno redek, ob odkritju je pogosto že razširjen. Pojavljajo se po 50. letu. Napreduje zelo hitro in prognoza je slaba.
- Medularni karcinom – izloča pretirane količine hormona kalcitonina in druge beljakovine, zato ima bolnik lahko številne težave. Kalcitonin je hormon, ki nastaja pretežno v C-celicah ščitnice. Ta vrsta raka je v 20 % dedna, zato svetujemo genetsko testiranje krvnih sorodnikov.
Stadij bolezni opišemo s TNM klasifikacijo, ki opredeli napoved preživetja bolnikov.
Glede tveganja za ponovitev bolezni zdravniki razvrstijo bolnike v tri skupine: z zelo majhnim, majhnim in velikim tveganjem za ponovitev bolezni.
Bolnika z rakom ščitnice zdravimo na različne načine. Možnosti ozdravitve so za veliko večino bolnikov zelo dobre – odvisne pa so od vrste raka, lege, velikosti in razširjenosti, bolnikove starosti in splošnega stanja.
Kirurško zdravljenje je bistveno za večino bolnikov. Kirurg glede na stadij bolezni, podtip raka in željo bolnika odstrani celotno ščitnico (totalna tiroidektomija) ali polovico ščitnice (lobektomija z istmektomijo). V primeru prisotnosti zasevkov v bezgavkah, kirurg odstrani tudi prizadete področne bezgavčne lože.
Če obstaja možnost ponovitve bolezni, po operaciji bolnika zdravimo še z radijodom – naredimo radiojodno ablacijo ostanka ščitnice. Ablacija omogoči lažje sledenje bolnika in interpretacijo laboratorijskih izvidov glede koncentracije tumorskega markerja tiroglobulina.
Ponovitev bolezni preprečimo še z zavornim zdravljenjem s ščitničnimi hormoni. Napredovalo bolezen zdravimo z obsevanjem, biološkimi zdravili in izjemno redko s kemoterapijo.
Pomembno je prepoznati in zdraviti bolezen v zgodnjem stadiju. Napoved poteka bolezni je pred 45. letom zelo ugodna, nekoliko slabša pa za starejše bolnike.
NAČINI ZDRAVLJENJA
- Totalna tiroidektomija – odstranitev celotne ščitnice;
- Lobektomija z istmektomijo – odstranitev režnja ščitnice v katerem je rak;
- Odstranitev vratnih bezgavk – Kadar so prisotni zasevki v bezgavkah, je potrebno odstraniti prizadete bezgavčne lože:
– centralna disekcija (= odstranitev bezgavk iz osrednjega dela vratu ob sapniku in grlu in med velikimi žilami);
– funkcionalna disekcija vratnih bezgavk (=modificirana disekcija vratnih bezgavk), pri kateri kirurg odstrani bezgavčne lože na eni ali obeh straneh vratu in v kotanji nad ključnico in ohrani mišice, velike žile in živec za veliko vratno mišico obračalko. - Radiojodna ablacija ostanka ščitnice – zmanjša možnost za ponovitve bolezni. Velika večina bolnikov dobi radiojod po aplikaciji dveh injekcij rekombinantnega humanega TSH (rhTSH), le izjemoma dobi bolnik radiojod po hormonski pavzi, ki traja 4–6 tednov. Ko je koncentracija TSH v krvi dovolj visoka, bolnik popije določeno količino radiojoda (radioaktivnega jod), ki uniči preostalo ščitnično tkivo ali morebitne tumorske celice, ker se radiojod kopiči v ščitnici in rakavih celicah ščitnice.
- Radiojodno zdravljenje je najbolj učinkovito zdravljenje zasevkov raka ščitnice v oddaljenih organih. Radiojod se kopiči v tumorskih celicah, ki so nastale iz ščitničnih celic in so ohranile še dovolj sposobnosti prevzemanja radioaktivnega joda. Skoraj vedno radiojodno zdravljenje izpeljemo po aplikaciji rhTSH.
- Radioterapija – z rentgenskimi žarki ali drugimi žarki uničujemo ev. rakave celice.
- Biološka zdravila uporabimo pri bolnikih, ki imajo oddaljene zasevke papilarnega, folikularnega ali medularnega raka, ki ne kopičijo radioaktivnega joda. V poštev pride tudi pri bolnikih, ki imajo tako napredovalega raka v ščitnici, ki ga zaradi vraščanja v okolne organe na vratu ne moremo varno odstraniti. Ker ima zdravljenje z biološkimi zdravili veliko neprijetnih stranskih sopojavov, pride v poštev le pri bolnikih, ki jim rak povzroča težave in hitro raste.
- Kemoterapija z nizkimi odmerki vinblastina in adriamicina, ki jih radioterapevti uporabljajo ob hkratnem obsevanju, da je obsevanje bolj učinkovito, večinoma nimajo prav nobenih toksičnih sopojavov. Le izjemno redko pa se za zdravljenje metastatskega raka s kemoterapijo odloči internist onkolog, ki uporablja visoke odmerke citostatikov, ki bolniku povzročijo za citostatike tipične stranske sopojave.
- Hormonsko zdravljenje – rast rakavih celic ščitnice preprečujemo z rednim jemanjem hormona levotiroksina. Na priporočeno stopnjo zavore TSH s ščitničnimi hormoni pri bolniku vplivajo: tveganje za ponovitev bolezni, trajanje zdravljenja (začetno, po enem do dveh oziroma po več kot petih letih), učinkovitost zdravljenja, starost in spremljajoče bolezni. Bolniki z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni naj imajo serumsko koncentracijo TSH v spodnji polovici referenčnega območja. To velja tudi za bolnike, ki so imeli lobektomijo ali niso imeli ablacije ostanka ščitnice z radiojodom in imajo majhno tveganje za ponovitev bolezni. Bolniki z večjim tveganjem za ponovitev bolezni ali s prisotno boleznijo pa morajo jemati hormone v zavornih odmerkih, tako da bo koncentracija TSH manjša od spodnje meje referenčne vrednosti.
Ob preiskavah predvsem pa med zdravljenjem in po njem so možni tudi zapleti, ki so večinoma zelo redki. Stranski učinki so lahko začasni ali trajni. Po odstranitvi ščitnice je potrebno celo življenje zjutraj na tešče jemati ščitnične hormone v tabletah pod skrbno zdravniško kontrolo.
Zapleti po zdravljenju:
po operaciji
– zmanjšana gibljivost glasilke zaradi prizadetosti živca za glasilko; okvara gibljivosti je lahko nepopolna ali popolna (pareza ali paraliza) – trajna ali začasna.
– zmanjšano delovanje obščitničnih žlez povzroči znižano vrednost serumskega kalcija, ki povzroči mravljinčenje na okončinah in zelo redko krče mišic. Te težave so skoraj vedno le začasne in minejo po približno tednu dni. Zdravi se s kalcijem in vitaminom D.
– vnetje rane, hematom (izlita kri v tkivo) se pojavi zelo redko
po zdravljenju s ščitničnimi hormoni
– ob nadomestnem zdravljenju bolnik nima nikaršnih težav glede jemanja hormonov;
– ob zavornem zdravljenju lahko pride do težav s srcem (hitro bitje srca) in redko do osteoporoze
po radiojodni ablaciji in radiojodnem zdravljenju
– vnetje sluznice ust, grla in žrela;
– glavobol, bruhanje;
– suha sluznica ust, žrela (lahko tudi dolgotrajna);
– vnetje sečnega mehurja.
po obsevanju
– med obsevanjem se pojavijo: oteklina in rdečina kože ter sluznice, težave s požiranjem;
– trajno občutek suhih ust zaradi manjšega izločanja sline.
po bioloških zdravilih
– so stranski sopojavi pogosti, lahko gre za:
– težave na koži dlani in podplatov;
– driska;
– utrujenost;
– povišan arterijski pritisk;
– možni so številni drugi stranski sopojavi.
po kemoterapiji
– stranski sopojavi so zelo redki po nizkih odmerkih;
– pogosti po visokih odmerkih.
Življenje brez ščitnice
Človeško telo brez ščitnice ne more narediti ščitničnih hormonov, zato je v tem primeru bolnikovo življenje vezano na trajno, redno jemanje ščitničnih hormonov.
Zdravnik predpiše ščitnični hormon tiroksin (= levotiroksin). Bolniki zdravljenje s temi hormoni zelo dobro prenašajo, potrebna pa je natančno jemanje hormonov in enkrat letno laboratorijska kontrola krvi.
Po končanem zdravljenju bolniki hoodijo na redne kontrole s skrbnim sledenjem hormonskega stanja. Posebej skrbno moramo kontrolirati bolnike s tistimi vrstami raka, ki se pogosteje ponavljajo oz. hitreje širijo in starejše bolnike.
Ob ponovitvi bolezni je potrebno z diagnostičnimi postopki ponovno opredeliti stanje bolezni, vrsto in stadij, ter tako kot prvič izbrati ustrezno zdravljenje.
Pri nekaterih bolnikih je potrebna preiskava (ali zdravljenje) z radiojodom.
Pred preiskavo ali zdravljenjem z radiojodom odsvetujemo:
- živila, ki vsebujejo jod – morske ribe in morski sadeži, sol – zato čim manj soli ali nejodirano;
- zdravila, ki vsebujejo jod – polivitaminski preparati, tablete kalijevega jodida, Lugolovo raztopino, nekatera sredstva za izkašljevanje, kapljice za nos in oči, nekatera razkužila;
- diagnostične rentgenske in CT preiskave, ob katerih uporabljajo jodna kontrastna sredstva.
Le še izjemoma izvajamo te preiskave ob hormonski pavzi, saj je v času prekinitve jemanja ščitničnih hormonov počutje slabo, ker se telesne in duševne zmogljivosti zmanjšajo. V tem času hormonske pavze odsvetujemo tvegane aktivnosti pri delu ali športu, vožnjo motornih vozil, gibanje na višinah ali v nevarnem okolju, kajti reaktivne sposobnosti so zmanjšane. Natančnejša navodila daje specialist nuklearne medicine.