Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah z incidenco okrog 1300 na leto. Večina bolnic poleg lokalnega zdravljenja (kirurškega +/- obsevalnega) potrebuje tudi eno izmed oblik sistemskega zdravljenja: kemoterapijo, hormonsko terapijo, zdravljenje anti-HER2 ali kombinacijo dveh ali treh vrst.
Izbor ustreznega dopolnilnega sistemskega zdravljenja
Za ustrezen izbor sistemskega zdravljenja raka dojk moramo poznati značilnosti tumorja. S patohistološkim pregledom tumorja, ki je rutinski postopek pri vsakem tumorju dojk, pridobimo opis naslednjih lastnosti: velikost tumorja, prisotnost zasevkov v pazdušnih bezgavkah, gradus, invazija v krvne in limfne žile, imunohistokemična barvanja pa omogočijo določanje izraženosti estrogenskih in progesteronskih receptorjev, proliferacijske aktivnosti (MIB-1) in statusa receptorja HER2. Vse te lastnosti tumorja je mogoče določiti na v parafin vklopljenih koščkih tumorskega tkiva, ki se hranijo v arhivu parafinskih blokov na Oddelku za patologijo Onkološkega inštituta. Tak način shranjevanja tkiv oz. tumorjev je že več desetletij del rutinske prakse v onkološki patologiji.
Patohistološki pregled tumorja včasih ne zadostuje za odločitev o ustreznem dopolnilnem sistemskem zdravljenju
Na osnovi patohistoloških značilnosti lahko pri večini bolnic izberemo ustrezno sistemsko zdravljenje. Zagotovo to velja za pozitivne tumorje HER2 in t. i. trojno negativne tumorje (pri katerih ni izraženosti estrogenskih in progesteronskih receptorjev in HER2), ki skupaj pokrivajo okrog 30 % vseh tumorjev dojk. Približno 70 % bolnic pa ima tumorje, ki izražajo hormonske receptorje, ne izražajo pa HER2. Če imajo te bolnice patohistološke lastnosti, ki so povezane z večjo agresivnostjo raka in večjim tveganjem razsoja (npr. velik, slabo diferenciran tumor, visoka proliferacijska aktivnost, večje število pozitivnih bezgavk), vemo, da potrebujejo zdravljenje s kemoterapijo in hormonsko terapijo. Če imajo ugodne patohistološke lastnosti (majhen tumor, nizek gradus, nizek proliferacijski marker), vemo, da ne bi imele koristi od kemoterapije in jim predpišemo samo hormonsko terapijo. Okrog petina teh bolnic pa ima tumorje, pri katerih ni mogoče zanesljivo napovedati koristi dopolnilne kemoterapije. Pri teh potrebujemo dodatno orodje za opredelitev koristi kemoterapije. To pa je genski podpis.
Kaj je genski podpis?
S pomočjo razvoja molekularne biologije so odkrili molekularne značilnosti tumorjev, ki še natančneje opisujejo biološke značilnosti tumorja. Gre za skupine genov, ki opredeljujejo sposobnost agresivnejše rasti tumorskih celic, kar pogosto imenujemo tudi genski podpis tumorja. Njegova uporaba temelji na dognanjih kliničnih raziskav TailorX in Responder X (za test Oncotype DX) in Mindact (za test Mammaprint).
Zakaj je genski podpis pomemben?
S tem testom lahko za bolnice, pri katerih se na osnovi patohistoloških značilnosti tumorja ne moremo odločiti, ali je res potrebna dopolnilna kemoterapija, dobimo dodatno informacijo. Če nam test pokaže, da je tveganje za ponovitev bolezni majhno, lahko kemoterapijo varno opustimo.
To pa pri teh bolnicah pomeni poenostavitev zdravstvene obravnave kot tudi manj obiskov pri specialistu in izbranem osebnem zdravniku, hitrejšo in uspešnejšo obnovitev telesnih in duševnih sposobnosti, zgodnejši povratek k običajnim delovnim in družinskim dejavnostim ter uživanje prostega časa ob višji kakovosti življenja.
Za katere bolnice je smiselno naročiti genski podpis tumorja?
Testa sta primeren za bolnice s tumorji, pri katerih so izraženi estrogenski receptorji, ni pa prekomerno izražen HER2, imajo srednji gradus in srednjo vrednost proliferacijskega markerja MIB-1 in negativne ali do tri pozitivne pazdušne bezgavke. Genetski test ni potreben pri bolnicah, ki imajo zelo ugodne ali zelo neugodne patohistološke značilnosti tumorja, kot tudi ne pri bolnicah, ki imajo negativne hormonske receptorja ali pozitiven HER2- status.
Kako pridobimo rezultate testa?
Določitev genskega podpisa naročimo na multidiscilinarnem konziliju, ko preučimo patohistološki izvid tumorja. Tumorsko tkivo za določanje genskega podpisa pripravi patolog. Odločimo se bodisi za Mammaprint bodisi za Oncotype DX. Testa izvajajo v zunanjih laboratorijih, in sicer na Nizozemskem oz. v ZDA. Rezultat prejmemo v dveh do treh tednih in nato ponovno obravnavamo dokumentacijo na multidisciplinarnem mamarnem konziliju. Če je genski rezultat ugoden in kaže majhno tveganje za ponovitev bolezni in nično ali zelo majhno korist od kemoterapije, priporočimo samo dopolnilno hormonsko zdravljenje. Če pa je genski test neugoden in pokaže veliko tveganje za ponovitev bolezni, bolnici priporočimo tako dopolnilno kemoterapijo kot tudi hormonsko terapijo. Po naših dosedanjih izkušnjah na osnovi genskega podpisa opustimo kemoterapijo pri več kot polovici bolnic.
Dr. Simona Borštnar, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana
Vir: glasilo Okno, 2021 (letnik 35, št. 1)
MEDNARODNA TELEFONSKA